武漢市第七醫(yī)院心肺功能檢測(cè)中心 張冬華

患者男，11歲，因咳嗽3 d就診，臨床診斷上呼吸道感染，門診常規(guī)心電圖（圖1）示：心率61次/min；PR間期0.14 s；QT間期0.44 s；RV1 +SV5≥1.2 mV，電軸右偏；TV2-V3前半部呈圓頂狀，后半部呈尖角形，尖角型T波振幅≥0.1 mV。心電圖診斷：竇性心律，右心室肥厚？圓頂尖角型T波改變；建議做心臟超聲了解心臟情況。超聲提示：先天性心臟病卵圓孔未閉（左向右分流）；左房擴(kuò)大，三尖瓣輕度反流。

圖1 常規(guī)心電圖T V2-V 3呈圓頂尖角型

【討 論】

12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，部分導(dǎo)聯(lián)T波前半部呈圓頂型，后半部呈尖角型，常出現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián)V1-3或V3R。這種特殊形態(tài)的T波稱為圓頂尖角型T波，見(jiàn)于先心病患者，是一種少見(jiàn)的心電現(xiàn)象。T波代表心室復(fù)極過(guò)程中的電位變化。當(dāng)先心病患者存在左向右分流時(shí)，右室負(fù)荷將加重，可引起右室肥大，也可影響心室復(fù)極的T波。T波的第一峰為左室復(fù)極波，因左室位于左后方，T波向量向右向前，投影在右胸導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，但T波向量的振幅不大，出現(xiàn)圓頂形第一峰。右室肥大產(chǎn)生的T波向量向右向前且增大，因而繼第一峰之后出現(xiàn)第二峰T波改變。由于此時(shí)右室復(fù)極時(shí)間并無(wú)明顯延長(zhǎng)，因而產(chǎn)生時(shí)限不增寬的尖角型T波。

該患者是首次通過(guò)常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)異常，建議做心臟超聲而確診為卵圓孔未閉（PF0）的?；颊咂綍r(shí)并無(wú)癥狀，而是由于其他非心臟疾病就醫(yī)行常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，很容易漏診，體現(xiàn)了心電圖作為常規(guī)檢查的必要性。雖然心電圖對(duì)先心病的診斷沒(méi)有特異性，但可及早發(fā)現(xiàn)先心病引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，及時(shí)引導(dǎo)患者做相應(yīng)的檢查，有利于避免先心病的漏診，盡早確診，以免患者錯(cuò)過(guò)最好的治療時(shí)機(jī)。

PF0是一種常見(jiàn)的先天性心臟缺損，大多數(shù)人在出生后5~7個(gè)月左右繼發(fā)隔和卵圓孔瓣相互融合，形成永久性關(guān)閉，而部分人遺留永久性的缺損，形成PF0。PF0在普通人群中發(fā)病率較高，尸體解剖證實(shí)，PF0成人發(fā)生率為20%~35%，在接受食管超聲檢查的患者中，PF0的發(fā)生率為10%~26%，并且未閉孔大小隨年齡增長(zhǎng)有增大的趨勢(shì)：1~9歲年齡組平均為3.4mm，40~99歲年齡組為5.3~6.5mm。當(dāng)存在致使右房壓力升高的疾患時(shí)，左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開(kāi)，使卵圓孔重新開(kāi)放，發(fā)生右向左分流，則可引起相應(yīng)的臨床癥狀。PF0無(wú)分流時(shí)無(wú)臨床意義，但出現(xiàn)明顯分流時(shí)會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)變化；近年來(lái)的研究初步證明：PF0參與反常性栓塞、神經(jīng)性減壓病、偏頭痛、低氧血癥等臨床事件，因而更加引起重視。

此患者卵圓孔未閉，存在左向右分流；右室負(fù)荷增加，表現(xiàn)為右室高電壓；超聲檢查無(wú)右心室肥大。從該病例來(lái)看，圓頂尖角型T波的產(chǎn)生與右室負(fù)荷增加有關(guān)，并不一定要發(fā)生右心室肥厚。此外，超聲示左房擴(kuò)大，提示該患者可能出現(xiàn)了左室順應(yīng)性降低。如果左室順應(yīng)性降低，其充盈阻力增大而使左房壓力升高，從而可導(dǎo)致左向右分流增加及左房擴(kuò)大。因此應(yīng)定期復(fù)查，觀察心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化，以便采取及時(shí)有效的治療措施。