第三章、陽(yáng)明病

第二節(jié)陽(yáng)明方證

十、胃家實(shí)證

4、麻子仁丸

【組方】：麻子仁二升，芍藥半斤，枳實(shí)半斤，大黃一斤，厚樸一尺(約30克)，杏仁一升。上六味，蜜和丸，如梧桐子大。飲服十丸，日三服。漸加，以知為度。

【方解】：里熱、津虛證。小承氣加潤(rùn)下的麻仁、杏仁、芍藥等物，和蜜為丸，安中緩下，使正不傷。習(xí)慣性或老人便秘、及虛人里有積滯者宜之。

歌曰：麻子仁丸小承氣，杏仁芍藥和蜂蜜。安中緩下不傷正，老年虛人常便秘。

傷寒247：趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。

5、大黃甘草湯

【組方】：大黃四兩，甘草一兩。右二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。

【方解】：里熱實(shí)證。大黃緩下，甘草緩急，二藥合用，故治大便難而見嘔逆者。急、慢性胃腸病，發(fā)熱，出現(xiàn)嘔吐、大便不暢者，可適證應(yīng)用本方。大便難而急迫者。

金匱·嘔吐噦下利病17條：食已即吐者，大黃甘草湯主之。

6、厚樸三物湯

【組方】：厚樸八兩，大黃四兩，枳實(shí)五枚（約72克）。右三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內(nèi)大黃，煮取三升。溫服一升，以利為度。

【方解】：里熱實(shí)證。小承氣湯增厚樸、枳實(shí)的用量，本方證與小承氣湯證近似，大便不通腹脹腹?jié)M明顯，故治小承氣湯證而脹滿較劇者。

歌曰：厚樸三物小承氣，里實(shí)腹痛脹滿劇。增加厚樸枳實(shí)量，理氣消滿在通閉。

金匱·腹?jié)M寒疝宿食病11：痛而閉者，厚樸三物湯主之。

7、厚樸大黃湯

【組方】：厚樸一尺（30克），大黃六兩，枳實(shí)四枚（約58克）。右三味，以水五升，煮取二升。分溫再服。

金匱·痰飲咳嗽病26：支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。

8、大豬膽汁

【組方】：大豬膽一枚。上一物，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當(dāng)大便出宿食惡物，甚效。

【方解】：里熱實(shí)證。豬膽汁苦寒，清熱解毒。法醋亦酸苦，《本草拾遺》謂：「破血運(yùn)，除塊堅(jiān)積，消食，殺惡毒，破結(jié)氣」。兩者合之灌腸，不僅通便，尚能清熱解毒，實(shí)為外治良方。

傷寒233：陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。

【里熱里實(shí)其它幾個(gè)方證簡(jiǎn)述】

除了承氣三湯外，還有幾個(gè)靈活運(yùn)用的方證，有厚樸三物湯、厚樸大黃湯、大黃甘草湯、麻子仁丸等方證，我們簡(jiǎn)要說(shuō)一說(shuō)。

厚樸三物湯、厚樸大黃湯實(shí)際差不多，藥物組成與小承氣湯一樣，只是量上有變化，其下的強(qiáng)度介于大小承氣湯之間。實(shí)際上，仲景是示范我們，組方也可以根據(jù)病情輕重而變動(dòng)藥量。

厚樸三物湯見于金匱·腹?jié)M寒疝宿食病11：「痛而閉者，厚樸三物湯主之。」厚樸大黃湯見于「金匱·痰飲咳嗽病26：「支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之?！褂珊髼l所述，可見厚樸、枳實(shí)不僅驅(qū)除食毒，還有驅(qū)除水毒的作用。

大黃甘草湯只有大黃、甘草兩味藥。大黃無(wú)厚樸、枳實(shí)配伍，只能緩下，甘草緩急，非常簡(jiǎn)明。。這個(gè)方證用在大便難而急迫，谷道不通于下了，同時(shí)又熱壅于上，不吃不會(huì)吐，吃了就吐，出現(xiàn)這種情況用之。比如急、慢性胃腸病，發(fā)熱，出現(xiàn)嘔吐、大便不暢者，可適證應(yīng)用本方。日本的湯本求真很擅長(zhǎng)用這個(gè)方子。此方證見于金匱·嘔吐噦下利病17條：「食已即吐者，大黃甘草湯主之?！?/p>

對(duì)于虛人，即里熱、里實(shí)、津虛證者，大便不通，小便又利，比如老年人（當(dāng)然不限于老年），習(xí)慣性便秘、及虛人里有積滯者宜用麻子仁丸。這個(gè)方證見傷寒論247條。麻子仁丸這個(gè)方子，是用小承氣組成（大黃、厚樸、枳實(shí)），加上杏仁、芍藥，又用蜜合為丸，因此就成為安中緩下脹滿，使正不傷的組方。

此外，還有大便的導(dǎo)法，我們祖先早就提出了導(dǎo)引大便的方法，類似于今天的開塞露。用的是蜜煎導(dǎo)、苦瓜根或大豬膽汁導(dǎo)引。詳見傷寒論233條。這條是伊尹湯液經(jīng)條文，因此，引導(dǎo)大便當(dāng)遠(yuǎn)于2500年前。

重要的是，伊尹提出為什么用導(dǎo)法。陽(yáng)明病不大便，有醫(yī)生誤用了汗法（這在今天也會(huì)有醫(yī)生這么做），或者，陽(yáng)明病本身就汗出，又發(fā)生「小便利」。這些毫無(wú)疑問(wèn)都造成喪失津液，不能再用承氣了。在這種情況下可以運(yùn)用導(dǎo)法。當(dāng)然在今天，我們也可以直接使用現(xiàn)代西醫(yī)的開塞露，這就更現(xiàn)成。