高齊民經(jīng)方解讀之：小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、厚樸大黃湯、厚樸三物湯《高齊民經(jīng)方臨床經(jīng)驗集》

1．小承氣湯

方證：見《傷寒論》87條?！瓣柮鞑?，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之?！?/span>

大黃四兩（12g）（酒洗），厚樸二兩（6g）（去皮，炙），枳實三枚大者（9g）（炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。

方解：《傷寒雜病論》中小承氣湯證條文有7條。6條在《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》，1條在《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》。諸條文均論述陽明腑證之輕者，或不典型陽明腑證的證治，故曰“和之則愈”。

小承氣湯是從大承氣湯化裁而來。從藥味來看，小承氣湯即大承氣湯去芒硝；從藥物分量上看，將枳實五枚減為三枚，厚樸八兩減為二兩而成。

大承氣湯主治陽明腑實證，痞滿燥實四大癥狀。而小承氣湯方證的病理以郁火內(nèi)遏陽明為重點，主治陽明腑實之輕者，以痞滿實、舌苔老黃、脈滑疾為辨證要點，主要癥狀表現(xiàn)為潮熱、譫語、多汗、腹大滿、大便硬、屎燥、脈滑而疾。

本方又可治下利之熱結(jié)旁流，其瀉下物之特征為稀糞少，黃水多，臭穢異常。此證以熱結(jié)為本，旁流為標，必須及時采用急瀉法，非攻瀉不能驅(qū)使邪熱從腸道排出，又使腸道津液調(diào)和，使胃腸偏盛之氣歸于平復。總以瀉熱通便，消痞除滿為功。

而今臨床用小承氣湯，一般用生大黃，取其瀉下通便之效，比酒洗的推蕩力大。

仲景對小承氣湯的使用非常謹慎。《傷寒論》中言：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎，可攻之；若不轉(zhuǎn)氣者，此但出頭硬，后必溏，不可攻之”。

xx縣委書記的夫人，50歲，猝然中風，右側(cè)半身癱瘓，昏迷6天，醒后腹痞滿，會診認為“當通大便”，我釆用了小承氣湯試探法：大黃12g,厚樸6g,枳實9g,1副。囑咐護士長，服藥后密切觀察轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)矢氣，再決定下一步治療。第二天護士長告知，服藥后頻轉(zhuǎn)矢氣。當用大承氣湯：大黃12g,厚樸12g,枳實10g,芒硝10g。2副。囑藥后大便通，止后服。頭1副燥屎未下，第2副頭1煎服后大便拉出一坐盆，臭氣沖天，大便通則止后服。針對肝陽上亢，再予鎮(zhèn)肝熄風降壓。

（高齊民記于1959年8月28日）

我在臨床上用小承氣湯治中風便秘，合葛根苓連湯治中毒性痢疾。

臨床報道：（1）小承氣湯加減治療術(shù)后腸脹氣。（2）小承氣湯加檳榔治療絳蟲病。

2．調(diào)胃承氣湯

方證：見《傷寒論》29條?！瓣柮鞑?，不吐不下心煩者，可與調(diào)胃承氣湯?！?/span>

大黃四兩（12g）,炙甘草二兩（6g）,芒硝半升（10g）。上三味，以水三升，煮取一升，去渣，內(nèi)芒硝，更上火，微煮令沸，少少溫服之。

方解：本方用大黃瀉下實熱，芒硝潤燥軟堅，佐甘草以和胃氣，用以治療腹中有實熱，大便燥結(jié)之證?！叭粑笟獠缓妥d語者，少與調(diào)胃承氣”，是取其調(diào)和承順之義。大小承氣湯專以攻下，皆較調(diào)胃承氣湯兇猛。

調(diào)胃承氣湯，亦可看成大黃甘草湯加芒硝。我常用于治療痔瘡便秘，服1煎、2煎，第3煎則熏洗痔瘡，通便消痔療效很好。也常用大黃甘草湯通便，用芒硝化水外洗，療效也很好。

大黃甘草湯，治不論虛實胃氣上逆的“食入嘔吐”。取大黃調(diào)和胃氣，使上逆之胃氣下降。大黃降濁氣為順，稱之為承順；加芒硝，使燥結(jié)的大便化解排出。

臨床報道：（1）調(diào)胃承氣湯加味治愈1例中消癥。（2）調(diào)胃承氣湯治愈1例不明原因高熱。（3）蛔厥。（4）熱結(jié)旁流證。

3．厚樸大黃湯

方證：見《金匱要略·痰飲咳嗽篇》。“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之?！?/span>

厚樸一尺（24g）,大黃六兩（18g）,枳實四枚（10g）。上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。

方解：厚樸大黃湯以厚樸為君，臣以枳實、大黃。肺與大腸相表里，痰飲發(fā)作，最怕腑實便秘。20世紀60年代在懷柔巡回醫(yī)療調(diào)查浮腫，痰飲哮喘病人很多。我用小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯，雖不能治愈，但能很大程度上減輕哮喘發(fā)作。常遇到喘而腹?jié)M的病人，腹硬加重，喘咳亦加重，先用厚樸麻黃湯，無效就得用厚樸大黃湯。用厚樸除脹滿，大黃除便秘，所以大黃的用量不能少于10g,少則不能 “速下”，反添腹脹、喘息困難；大黃，號稱將軍之官，走而不守，治痰飲胸滿，中病即止。臨床多見臟腑同病，肺之支飲為主證，腹脹滿為一過性兼證。若只輕度便秘，加服清心滾痰丸，日3丸，腹脹便秘可解。

本方為支飲、胸腹?jié)M的應(yīng)急方，常用1~2副收效，故醫(yī)者很少著文報道。它是一個瀉肺通腑的良方，若遇喘促急，我常仿張錫純法加人參、代赭石。

4．厚樸三物湯

方證：見《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》篇?！巴炊]者，厚樸三物湯主之。”

厚樸八兩（24g）,大黃四兩（12g）,枳實五枚（12g）。上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內(nèi)大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。

方解：“痛而閉”，腹部脹滿疼痛，大便閉結(jié)不通，用厚樸三物湯理氣消脹，其次才是通大便。古人云：“痛利為虛，痛閉為實。”

一般臨床所見，這種病人多因暴食腑氣不通而閉。1974年我在北京醫(yī)療隊駐酒泉。酒泉車站送來2個民工，在部隊營地打工。臨走時，部隊請他們會餐，一個因吃饅頭太多，腹脹大便不通，我給厚樸三物湯2副，大便通，腹脹消。另一個因食肉太多，患急性出血性胰腺炎，腹痛，注射杜冷丁也不止痛，請我會診。我看完后告訴大夫，病人危在旦夕，只能用超大劑量:大黃釜底抽薪止血，或許可救。由于無家屬認同，無人做主，病人疼痛2~8小時后死去。

《傷寒雜病論》中重視藥味，更重視藥物分量。如小承氣湯、厚樸大黃湯、厚樸三物湯3方，皆由大黃、厚樸、枳實3味藥所組成，因用藥分量不同，主治不同，方名也就不同。小承氣湯為陽明病主方之一，清熱攻結(jié)，主治腑實便秘；厚樸大黃湯重用大黃，主治支飲，胸腹?jié)M，瀉肺通腑，攻邪速下乃當務(wù)之急，故以大黃為君；厚樸三物湯以厚樸為君，疏理氣機，用于治療飲食過量導致的“痛而閉”，即腹痛，大便秘結(jié)，閉而不通。

仲景在加減桂枝湯時，已告誡學者，藥物分量不同則主治不同。例如，桂枝湯，桂枝10g,芍藥10g,一調(diào)衛(wèi)，一調(diào)營，分量相同；小建中湯則只在桂枝湯基礎(chǔ)上，倍芍藥20g,加飴糖30g；桂枝加桂湯，則桂枝15g,芍藥10g；桂枝加芍藥湯，則桂枝10g,芍藥15g;桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯，芍藥10g不變；桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，桂枝10g不變，甘草、干姜、大棗分量都不變。

以此啟發(fā)后學者，臨證不可拘泥一方一證，而能以藥物為杠桿，變通藥物分量，方藥的主治隨之而變?！秱s病論》每個方藥“法外無法”，臨床變通方藥分量時則“我心為法”。例如，桂枝湯取桂枝甘草，麻黃湯取麻黃甘草，用于小兒則功同原方。