 第03首 調(diào)胃承氣湯 【組成】大黃 (去皮，清酒洗) 四兩 甘草 (炙) 二兩 芒硝 半升 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。 注意，大黃是和甘草一同煮的，而芒硝是煮好以后放入其中融化，再煮沸一次。同時(shí)注意，調(diào)胃承氣湯沒有用厚樸和枳實(shí)。 關(guān)于“調(diào)胃承氣湯”條文如下：  縱觀所有調(diào)胃承氣湯之條文，運(yùn)用調(diào)胃承氣湯癥狀最重的也不過是“腹脹滿”，并沒有談到“大便硬”這種陽明腑實(shí)更重的情況。第70條、207條、248條直接說明一個(gè)指標(biāo)：無形之實(shí)熱。（熱有虛熱和實(shí)熱）。而腹脹滿是在實(shí)熱（無形之實(shí)）和大便硬（有形之實(shí)）之間過渡的一個(gè)階段，腹脹滿之后便不是調(diào)胃承氣湯證，而是小大承氣湯證。猶如你眼前的一片空氣中彌漫著很多水汽，水汽不多你皮膚干燥；水汽稍微多一些，你能感覺皮膚粘膩不爽；再多一些水汽成水滴給人的感受就很實(shí)在了；水汽變成冰這個(gè)固體以后便是大承氣湯使用的證候了。由此聯(lián)想，中醫(yī)各種有形之所見，在其未成形之前是什么樣子，未成形和成形的治療用藥又有什么特點(diǎn)？我們不能在看到患者咳出許多痰來才知道去化痰，那么在半夏厚樸湯這種“如有”炙臠的病證時(shí)，如何看到這種“如有”而實(shí)際沒有的狀態(tài)。這就很有意思了，我們所謂的疾病一定是要我們實(shí)實(shí)在在看見了才能確定嗎？這就是現(xiàn)代醫(yī)療的“標(biāo)準(zhǔn)”，標(biāo)準(zhǔn)固然重要，若一直停留于標(biāo)準(zhǔn)，那我們將失去多少與標(biāo)準(zhǔn)之外東西接觸的機(jī)會(huì)?？傊且匆妼?shí)實(shí)在在看見的病證，也要能看見未成形之前的病。如果覺得這很難，大概是因?yàn)橹塾趯?shí)在實(shí)際的物質(zhì)太久了。眼見為實(shí)，眼不見之實(shí)是不是也是實(shí)呢？ 第04首 厚樸三物湯 【組成】厚樸 八兩 大黃 四兩 枳實(shí) 五枚 【用法】上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內(nèi)大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。先煮厚樸和枳實(shí)，最后放大黃。 “以利為度”是重點(diǎn)，既不要求迅速下利，也不是緩下（大黃沒有先煮）。根據(jù)調(diào)胃承氣湯來說，厚樸、枳實(shí)為下無形之實(shí)。這么來看，厚樸三物湯是無形與有形之實(shí)具有，厚樸與枳實(shí)占據(jù)主導(dǎo)，即無形之實(shí)占主導(dǎo)?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》第1條也證實(shí)了這點(diǎn)：“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。”腹?jié)M與大便是區(qū)別開來的。這為理解后面大黃牡丹湯做鋪墊。 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》第11條云：“痛而閉者，厚樸三物湯主之?！边@里的痛是實(shí)性的痛，你若給一個(gè)虛性疼痛的病人用厚樸三物湯很可能會(huì)完?duì)僮?。承氣入胃，陰盛則亡。在同篇第2條可以印證：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。” 在臨床我治療過這么一個(gè)病人。因?yàn)楦雇慈朐?，超聲檢查提示膽總管結(jié)石，化驗(yàn)提示間接膽紅素、直接膽紅素、總膽紅素明顯升高。病因直接考慮為膽總管阻塞導(dǎo)致。病人輸液治療已經(jīng)三天了，可是疼痛依然沒有得到緩解，第三天晚上躺在病床呻吟不已，老是用解痙止痛針也不是辦法。上中藥吧，就用厚樸三物湯加了茵陳蒿，第二天他就不疼了。胡希恕先生等前輩推崇方證對(duì)應(yīng)。方證對(duì)應(yīng)在有些時(shí)候猶如一道法旨，可以解除某個(gè)疾病的封印。 第05首 厚樸七物湯 【組成】厚樸 半斤 甘草 三兩 大黃 三兩 大棗 十枚 枳實(shí) 五枚 桂枝 二兩 生姜 五兩 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》第9條：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。”發(fā)熱+脈浮而數(shù)這是什么？這是太陽病?。∵@里沒說發(fā)熱有沒有惡寒，發(fā)熱有惡寒為傷寒，發(fā)熱不惡寒為溫病，但都屬于太陽病。到從其所加的桂枝、生姜來看應(yīng)是傷寒。 第06首 厚樸大黃湯 【組成】厚樸 一尺 大黃 六兩 枳實(shí) 四枚 《金匱要略》：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之?！碑?dāng)看到“支飲胸滿”時(shí)，就知道，要去了解什么是“支飲”，在支飲的基礎(chǔ)上出現(xiàn)“胸滿”癥狀，然后用厚樸大黃湯。 第07首 大黃牡丹湯 【組成】大黃 四兩 牡丹 (去心) 一兩 桃仁 五十個(gè) 瓜子 半升 芒硝 三合 【用法】上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當(dāng)下；如無膿，當(dāng)下血。 《金匱要略》原文：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之?！?/span> 在這里用了大黃、芒硝，而厚樸、枳實(shí)沒用。根據(jù)之前調(diào)胃承氣湯、厚樸三物湯鋪墊，可以看出腸癰無無形之實(shí)，具是有形之實(shí)。如果按照厚樸、大黃、枳實(shí)治療作用來說：對(duì)于治氣血之實(shí)，氣的層面為無形之實(shí)，血的層面為有形之實(shí)。治療臟腑之實(shí)來說，臟腑之功能層面是無形之實(shí)，臟腑之本身層面是有形之實(shí)層面。 如此，理解后面大黃硝石湯、大黃甘草湯也就不難了。 第08首 大黃硝石湯 【組成】大黃 四兩 黃柏 四兩 硝石 四兩 梔子 十五枚 【組成】上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)硝，更煮取一升，頓服。 《金匱要略》原文：“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯?！贝簏S、芒硝導(dǎo)瀉之，黃柏除濕利黃疸之，梔子從小便導(dǎo)之。 第09首 大黃甘草湯 【組成】大黃 四兩 甘草 一兩 【用法】上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。 《金匱要略》云：“食已即吐者，大黃甘草湯主之?！币源簏S瀉之。以甘草護(hù)中之。 結(jié)語：通過幾個(gè)不同承氣湯，對(duì)比出厚樸、枳實(shí)作用于無形之實(shí)，大黃、芒硝作用于有形之實(shí)。虛虛實(shí)實(shí)，琢磨消息之。 |
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