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文章來源：中華結(jié)核和呼吸雜志, 2019,42(1) : 71-72 作者：周沛寧 牟向東 王茫桔 林鋼 龍爽 單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院  摘要 毛霉病分為肺臟型、鼻腦型、胃腸型、皮膚型、混合型及播散型，其中肺毛霉病最為常見。肺毛霉病的特征性病理改變?yōu)榻?、血栓形成和壞死。本例患者在肺毛霉病基礎(chǔ)上，因病程中多次化療后免疫抑制狀態(tài)，肺毛霉病局部侵襲累及壁層胸膜、胸壁及肋骨，較為罕見。 患者女，61歲，主因'雙側(cè)眼結(jié)膜出血9個(gè)月，發(fā)熱伴右側(cè)肩胛部疼痛7 d'于2017年6月15日入院?；颊?個(gè)月前因雙側(cè)眼結(jié)膜出血，查血常規(guī)示：白細(xì)胞為122.5×109/L，淋巴細(xì)胞為90.56×109/L，中性粒細(xì)胞為2.49×109/L，血紅蛋白為93g/L，血小板為36×109/L，外周血涂片原幼淋巴細(xì)胞占90%，骨髓涂片符合急性淋巴細(xì)胞白血?。↙2）。其后患者行細(xì)胞單采及VDCLP（長春地辛+去甲氧柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+左旋門冬酰胺酶+地塞米松）和CALM（環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+左旋門冬酰胺酶+依托泊苷）方案化療2次?；熀蠡颊叱霈F(xiàn)右肩胛區(qū)疼痛，伴發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，2017年6月13日胸部CT顯示右肺上葉前段及中葉外側(cè)段球形跨裂病灶（圖1，圖2）。遂再次入院。既往體健，否認(rèn)糖尿病、腎臟病及高血壓病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，對(duì)青霉素過敏，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。體格檢查：體溫37.2 ℃，脈率84次/min，呼吸頻率18次/min，血壓107/61mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙側(cè)肘窩、前臂可見瘀斑，雙側(cè)頜下、鎖骨上、雙側(cè)腋窩可及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，較大者約1.5cm，質(zhì)軟、活動(dòng)度可，無明顯壓痛；胸骨無壓痛，雙肺叩診清音，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音。心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，P2=A2，未聞及心包摩擦音，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音5次/min，雙下肢中度對(duì)稱可凹陷性水腫。 圖1~3 2017年6月13日胸部CT冠狀面重建顯示右上肺下球形病灶，病灶和胸膜及胸壁緊密相連，伴反暈征，中央為磨玻璃密度及網(wǎng)格狀實(shí)變?cè)?，周圍可見毛刺（圖1）；右肺上葉前段及中葉外側(cè)段球形病灶，跨葉段分布，內(nèi)側(cè)緣臨近的右肺中葉外側(cè)段肺血管形態(tài)欠規(guī)則、毛糙，病灶跨水平裂，可見支氣管穿行（圖2）；胸部CTPA未見肺栓塞征象，右肺上葉前段及中葉外側(cè)段球形病灶較前稍有增大，內(nèi)側(cè)緣類楔形，邊緣為實(shí)性，中央可見磨玻璃密度及網(wǎng)格狀實(shí)變?cè)?，伴多發(fā)空洞（圖3） 圖4 2017年7月24日胸部CT顯示右肺球形病灶較前明顯縮小，病變累及相鄰胸壁，右側(cè)第4前肋骨質(zhì)中斷 圖5 2017年8月29日胸部CT顯示右肺病灶進(jìn)一步縮小，雙肺可見多發(fā)實(shí)性灶，較大者位于左肺上葉前段，周圍可見暈征。右側(cè)第4前肋骨粉碎性骨折 圖6~8 肺組織病理HE染色顯示肺組織壞死，膿腫形成，膿腔纖維壁內(nèi)見炎細(xì)胞浸潤（圖6，中倍放大）；PAS染色顯示肺組織壞死膿腔中可見較多粗大的菌絲，分隔較少，菌絲粗大，直徑15~20 μm左右（圖7，中倍放大）；GMS染色顯示肺組織壞死內(nèi)可見粗大的毛霉菌絲，可見直角分枝，直徑15~20 μm左右（圖8，高倍放大） 圖9，10 2018年1月5日胸部CT顯示右肺中葉及上葉部分切除術(shù)后，右側(cè)胸腔積液及包裹性積液。右下肺葉斑片狀滲出影（圖9）；雙肺可見多發(fā)大小不等部分實(shí)性結(jié)節(jié)，伴暈征，部分融合成片狀實(shí)變，右下肺葉為主（圖10） 入院診斷：肺部感染，急性淋巴細(xì)胞白血病。入院后查血、尿、痰培養(yǎng)均為陰性，痰涂片、痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌、痰找真菌均陰性。1-3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）：267 ng/L，半乳糖甘露聚糖（GM試驗(yàn)）陰性。于2017年6月19日行支氣管鏡檢查，支氣管鏡下未見明顯異常，支氣管肺泡灌洗液（BALF）GM試驗(yàn)陰性，涂片及培養(yǎng)陰性。于2017年6月23日行CTPA未見肺栓塞，右肺中葉跨裂病灶范圍較前增大，其內(nèi)空洞新發(fā)，真菌（毛霉）感染可能性大（圖3）。遂于2017年6月27日開始給予兩性霉素B抗真菌治療，1周后行超聲引導(dǎo)下右肺穿刺活檢，送檢涂片可見真菌孢子及菌絲，形態(tài)符合毛霉菌絲?？拐婢委?個(gè)月后復(fù)查胸部CT示右肺中葉及上葉跨裂病灶較前縮小，其內(nèi)空洞縮?。挥覀?cè)第4前肋骨質(zhì)中斷（圖4）。此期間給予3次化療（1周期甲氨蝶呤+西艾克+地塞米松方案及1周期甲氨蝶呤+培門冬酶+西艾克方案及1周期米托蒽醌+阿糖胞苷方案化療），化療后復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)示：淋巴細(xì)胞占23%（成熟型），考慮骨髓象恢復(fù)良好，暫不予化療?？拐婢委?個(gè)月后復(fù)查胸部CT示右肺中葉及上葉跨裂病灶較前明顯縮小，其內(nèi)空洞縮小（圖5）。遂于2017年11月7日行全身麻醉下右肺中葉及上葉切除+第四肋骨部分切除術(shù)，送檢病理顯示侵襲性毛霉病，PAS和GMS染色陽性，伴肺組織壞死、肺膿腫形成，胸膜及肋骨炎癥破壞（圖6,圖7,圖8）。術(shù)后繼續(xù)兩性霉素B+泊沙康唑抗真菌治療，后監(jiān)測(cè)患者心肌酶升高，考慮與兩性霉素B心臟毒性相關(guān)，遂停用兩性霉素B，繼續(xù)口服泊沙康唑抗真菌。其后患者因?yàn)榘籽?fù)發(fā)再次化療，出現(xiàn)肺部感染加重，2018年1月5日胸部CT示：雙肺多發(fā)部分實(shí)性結(jié)節(jié)及實(shí)變，較前新發(fā)，考慮感染可能性大（圖9，圖10）。再次加用兩性霉素B靜脈輸液及霧化吸入，同時(shí)加用去甲萬古霉素和比阿培南等抗細(xì)菌治療?；颊卟∏橹饾u加重，最終死亡。 毛霉病分為肺臟型、鼻腦型、胃腸型、皮膚型、混合型及播散型，其中肺毛霉病最為常見[1]。肺毛霉病的特征性病理改變?yōu)榻?、血栓形成和壞死。本患者在肺毛霉病基礎(chǔ)上，因病程中多次化療后免疫抑制狀態(tài)，肺毛霉病局部侵襲累及壁層胸膜、胸壁及肋骨，較為罕見。 肺毛霉病的X線胸片或CT掃描可顯示局灶性實(shí)變、包塊、胸腔積液或多發(fā)結(jié)節(jié)[2]。暈征（結(jié)節(jié)周圍磨玻璃樣低密度模糊影）是真菌侵犯血管的特征[3]，也有反暈征[4]（被環(huán)形實(shí)變圍繞的一個(gè)局灶性磨玻璃樣低密度模糊影區(qū)域）的報(bào)道。在放射影像學(xué)中，梗死伴空洞性病變和空氣新月征（肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)的球形病灶與洞壁之間形成的新月形透亮影）的證據(jù)不常見，但相對(duì)特異[5]。本例患者的影像學(xué)可見空氣新月征、反暈征等相對(duì)特異性表現(xiàn)，有助于該患者的早期診斷。 肺毛霉病患者的痰液、針吸液及支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率較低，真菌抗原檢查如G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)等在毛霉感染時(shí)常呈陰性。其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)有賴于活組織檢查發(fā)現(xiàn)特征性毛霉菌絲[6]。肺活組織標(biāo)本采集可以通過纖維支氣管鏡檢查、開胸探查、經(jīng)胸壁針吸肺活組織檢查。本例患者病灶與壁層胸膜緊密相連并累及胸壁、肋骨，因此首選采用經(jīng)胸壁針吸肺活檢的方法。 肺毛霉病需要綜合治療，包括控制原發(fā)病、提高免疫功能、應(yīng)用抗真菌藥物和外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)的藥物治療包括兩性霉素B和脂質(zhì)體型，一旦診斷明確應(yīng)立即開始靜脈應(yīng)用兩性霉素B 1~3 mg/kg，療程至少8~10周，總量2~3 g，可與5-氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用，如不能耐受，可應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體3~5 mg/kg。如有毛霉氣道播撒，可予兩性霉素B霧化。新型口服唑類抗真菌藥物泊沙康唑和艾沙康唑?qū)γ褂行А?/span> 參考文獻(xiàn)（略）
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