問(wèn)題探討的起源與背景

何奔教授表示他們對(duì)這個(gè)問(wèn)題的探討主要起源于一個(gè)院外會(huì)診病例：患者為中年男性，急性廣泛前壁心肌梗死，心源性休克。急診PCI后患者出現(xiàn)少尿到無(wú)尿的現(xiàn)象，會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者醫(yī)囑上表明，一直使用去甲腎上腺素維持血壓，當(dāng)詢問(wèn)為何不使用多巴胺時(shí)，對(duì)方醫(yī)師表明是指南推薦。

指南明確表示強(qiáng)烈推薦使用去甲腎上腺素維持心源性休克患者的灌注壓，指南的依據(jù)來(lái)源于兩個(gè)研究，第一個(gè)為發(fā)表在新英格蘭雜志上的一個(gè)大型RCT研究，研究設(shè)計(jì)為入組1,679例休克患者，隨機(jī)分為多巴胺組（858例）和去甲腎上腺素組（821例），分別使用多巴胺20 μg/（kg·min）或去甲腎上腺素0.19 μg/（kg·min），當(dāng)使用上述藥物仍不能維持患者的血壓時(shí)，則可增加開放標(biāo)簽的除多巴胺以外的血管活性藥物，該研究的主要終點(diǎn)是28天死亡率，研究結(jié)果表明：兩組之間28天死亡率沒(méi)有顯著差異，但多巴胺組的心律失常事件高于去甲腎上腺素組[207起事件（24.1％）對(duì)102起事件（12.4％），p＜0.001]，兩組分別有52例和13例患者因嚴(yán)重心律失常而退出研究（p＜0.001）。亞組分析顯示，與去甲腎上腺素相比，多巴胺與280例心源性休克患者中的28天死亡率增加相關(guān)；而感染性休克患者或低血容量性休克患者中無(wú)此相關(guān)性（心源性休克p＝0.03，感染性休克p＝0.19，低血容量性休克p＝0.84），研究亞組就此得出結(jié)論：使用多巴胺能增加心源性休克的死亡率。研究亞組中心源性休克占總樣本的16.7％，心肌梗死占心源性休克亞組的57.9％，心肌梗死占總樣本的9.6％。

不同機(jī)制的血流動(dòng)力學(xué)改變要指望從一個(gè)血管活性藥物的大劑量滴定來(lái)維持血壓，并且在極端的醫(yī)療狀態(tài)中接受兩個(gè)不同機(jī)制血管活性藥物的隨機(jī)分組，最終得出兩種不同作用機(jī)制的血管活性藥物的所謂“好與不好”，恐怕很難適合真正的心源性休克患者。同時(shí)，該研究中用藥后的目標(biāo)血壓并未確定，由管床醫(yī)師自由決定，這使試驗(yàn)的安全一致性無(wú)法得到保障；DA組可以被允許的最大劑量高達(dá)20 μg/（kg·min），按照研究方案，只有達(dá)到極量而血壓仍不滿意時(shí)才允許加用NE或其他升壓藥；約20％的患者在嚴(yán)重收縮血管劑量的多巴胺治療下，再加用同樣具有強(qiáng)烈縮血管效應(yīng)的去甲腎上腺素，方案不合理也無(wú)臨床參考價(jià)值；約20％的去甲腎上腺素組加用了多巴酚丁胺，收縮外周血管的同時(shí)提高心排量，研究結(jié)果中去甲腎上腺素的正效應(yīng)并不一定僅出于其本身，而是合理藥物組合的結(jié)果。

另一個(gè)RCT研究是將去甲腎上腺素加用多巴酚丁胺與腎上腺素進(jìn)行比較。入組人群為多巴胺（10±2 μg/kg/min）＋多巴酚丁胺（8±2 μg/kg/min）治療無(wú)效的非心肌梗死后心源性休克的患者，其明確目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓達(dá)到65～70 mmHg。研究結(jié)果表明血流動(dòng)力學(xué)改善，兩組療效相似，而腎上腺素組有一過(guò)性乳酸酸中毒、心律失常、胃黏膜灌注不足，因此它認(rèn)為去甲腎上腺素＋多巴酚丁胺較腎上腺素更為安全可靠。所以指南因此而單獨(dú)推薦去甲腎上腺素不合理。

20 μg/（kg·min）的多巴胺還是治療劑量的多巴胺嗎？高死亡率的背后是多巴胺的“原罪”還是不合理用藥的“黑鍋”？在心源性休克中比較單一血管活性藥物的療效，合理嗎？去甲腎上腺素的勝利是其本身的“成功”還是合理用藥組合在“背書”？在非心肌梗死后心源性休克病例中得出的結(jié)論可以直接復(fù)制到心肌梗死合并心源性休克的患者中嗎？心肌梗死后心源性休克，真的不能用多巴胺嗎？

藥物的作用機(jī)制

心源性休克是由心輸出量下降所致的嚴(yán)重終末器官低灌注狀態(tài)，是心內(nèi)科以及急診科醫(yī)師常見且不容小覷的危重癥。約70％的心源性休克由急性ST段抬高型心肌梗死所致的左心泵衰竭所致（不論是否伴有機(jī)械并發(fā)癥），其中有三分之二的病例發(fā)生于入院后48小時(shí)內(nèi)。平均動(dòng)脈壓mAP＝CO（心輸出量）×SVR（體循環(huán)阻力），而CO＝SV（每搏搏出量）×HR（心率）。因此，任何心臟搏出量降低，最先代償?shù)目偸切穆试隹?，其次就是外周血管阻力增加以維持動(dòng)脈血壓。心肌梗死后心源性休克，約三分之二表現(xiàn)為濕冷型，即心臟指數(shù)下降與循環(huán)血管阻力增加以及肺毛細(xì)血管楔壓的增加。

多巴胺與去甲腎上腺素的作用機(jī)制不同。對(duì)于多巴胺，小劑量時(shí)，主要興奮多巴胺受體，使腎血管舒張，腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量及鈉排泄量增加；中等劑量時(shí)，可興奮腎上腺素α、β受體及多巴胺受體，使心臟興奮，心肌收縮力與心排血量增加，皮膚、黏膜血管收縮，而腎和腸系膜血管、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，血流量增加；大劑量時(shí)興奮α受體，體循環(huán)動(dòng)靜脈收縮，全身血管阻力增高，進(jìn)一步出現(xiàn)微循環(huán)障礙，甚至對(duì)心衰不利。因此治療心源性休克，多巴胺劑量不宜超過(guò)10 μg/（kg·min）。對(duì)于去甲腎上腺素，它是強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)藥，對(duì)β1受體作用較弱，對(duì)β2受體幾乎無(wú)作用，α受體激動(dòng)所致的血管收縮范圍很廣，以皮膚、黏膜血管、腎小球最為明顯，其次為腦、肝、腸系膜、骨骼肌等。α、β1受體激動(dòng)使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心排血量增高；但整體情況下由于血壓過(guò)高，可引起反射性興奮迷走神經(jīng)，使心率減慢，心收縮率減弱。由于血管強(qiáng)烈收縮，使外周阻力增高，故心輸出量不變甚至下降。

根據(jù)這兩種藥物的作用機(jī)制，當(dāng)?shù)脱獕河尚妮敵隽肯陆狄饡r(shí)，應(yīng)該首選多巴胺；而低血壓如果由外周血管阻力降低所致，應(yīng)該首選去甲腎上腺素，以矯正相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)異常。

藥物的兩面性

盲目運(yùn)用去甲腎上腺素會(huì)因?yàn)檫^(guò)度而強(qiáng)大的縮血管效應(yīng)致使外周阻力過(guò)高，增強(qiáng)心臟后負(fù)荷，泵功能進(jìn)一步衰竭，且腎臟灌注不足，導(dǎo)致腎前性急性腎損傷，加速全身微循環(huán)崩潰。多巴胺被一些研究證實(shí)增加心源性休克患者的心律失常發(fā)生率，但多巴胺的作用始終是劑量依賴的。歐洲2008年指南就已指出，推薦小劑量使用多巴胺以提高心排量，升高血壓，應(yīng)避免大劑量應(yīng)用造成興奮α受體，增加外周阻力，在心率大于100次／分的患者中謹(jǐn)慎應(yīng)用。

院外會(huì)診的病例，在改用多巴胺后，當(dāng)晚無(wú)尿變?yōu)橛心?，脫離透析，最終搶救成功。為何心源性休克不用多巴胺？為何不能早期多藥聯(lián)用？對(duì)于心源性休克的患者，應(yīng)用多巴胺還是去甲腎上腺素，取決于患者的CO與SVR的平衡，究竟此時(shí)維持血壓的因素是外周血管阻力過(guò)低還是心輸出量較差；多巴胺與去甲腎上腺素針對(duì)性不同，多巴胺針對(duì)CO，去甲腎上腺素針對(duì)SVR，兩者不是對(duì)手，而是伙伴，對(duì)于心肌梗死合并心源性休克的患者，非要在兩個(gè)不相伯仲的優(yōu)勢(shì)選項(xiàng)里做最優(yōu)選擇，一個(gè)藥用到底真的適合？另外，不契合臨床實(shí)際的臨床研究，所得出的結(jié)果不能生搬硬套，不能只看表面數(shù)據(jù)，還要看其結(jié)果與得出的結(jié)論是否合適，是否能用在臨床上，適合于怎樣的情形等。

總 結(jié)

何奔教授在最后總結(jié)時(shí)表示：心源性休克尤其是心肌梗死后的心源性休克，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理過(guò)程，需在床邊仔細(xì)觀察患者的臨床狀態(tài)，在不同階段根據(jù)不同的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)表現(xiàn)選擇合適的藥物或藥物組合，比如部分強(qiáng)心、部分縮血管藥物的聯(lián)合，以及合適的藥物劑量才是正確的臨床思維，希望僅通過(guò)一種藥物的簡(jiǎn)單使用來(lái)解決問(wèn)題顯然不科學(xué)。