急性心肌梗死合并心原性休克（AMICS）指由于急性心肌缺血壞死引起心輸出量顯著減少，導(dǎo)致組織低灌注的一類臨床綜合征。75% 的心原性休克出現(xiàn)在 AMI 后 24 h 內(nèi)。

其中約 2/3 的 AMICS 表現(xiàn)為經(jīng)典的濕冷型休克，最主要血流動(dòng)力學(xué)變化是心臟指數(shù)下降，體循環(huán)阻力升高，肺毛細(xì)血管楔壓升高。

去甲腎上腺素

① 適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)

主要用于治療急性心肌梗死、體外循環(huán)衰竭等引起的低血壓；血容量不足所致的休克或嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后的低血壓患者。

禁止與其他兒茶酚胺類藥物聯(lián)合使用。在使用去甲腎上腺素維持血壓、保證心臟灌注的同時(shí)補(bǔ)足血容量。為防止注射局部組織壞死，建議使用中心靜脈給藥。

② 用法用量

· 靜脈注射：0.5～1.0 mg；

· 靜脈滴注：開(kāi)始以每分鐘 8～12 μg 速度滴注，調(diào)整滴速使血壓達(dá)到理想水平；維持量為每分鐘 2～4 μg。

· 藥物快速配置 [ 劑量單位：μg/min ]：根據(jù)藥物規(guī)格 1 mL：2 mg，可用 4 mg 配制成 50 mL 液體  1.5 mL/h = 2 μg/min。

在必要時(shí)可按醫(yī)囑超越上述劑量，但需注意保持或補(bǔ)足血容量。

③ 血流動(dòng)力學(xué)改變：SVR↑↑，CO↑。

多巴胺

① 適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)

適用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、心臟手術(shù)、腎功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克患者，但需排除血容量不足。

使用過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)心率、胃腸道癥狀及有無(wú)藥物外滲。不可與堿性藥物如呋塞米配伍。

② 用法用量

· 靜脈注射：3.0～5.0 mg；

· 靜脈滴注：休克患者多巴胺初始劑量多采取 5～10 μg/ (kg·min)，并隨時(shí)根據(jù)血壓及組織灌注指標(biāo)調(diào)整劑量。很少使用大劑量來(lái)收縮血管，因其收縮效應(yīng)不如去甲腎上腺素。

· 藥物快速配置 [ 劑量單位：μg/ (kg·min) ]：體重（kg）× 3 mg 配制成 50 mL 液體時(shí)  1 mL/h = 1 μg/ (kg·min)，根據(jù)不同的藥理學(xué)需要調(diào)節(jié)劑量。

③ 血流動(dòng)力學(xué)改變：CO↑↑，SVR↑。

2010 年一項(xiàng)發(fā)表于新英格蘭雜志的研究顯示：相比于去甲腎上腺素，應(yīng)用多巴胺治療的心原性休克患者 28 天死亡率顯著升高。因此 ESC 相關(guān)指南建議對(duì)心原性休克患者，優(yōu)選去甲腎上腺素維持血壓。

但因該研究并非專門為心原性休克患者設(shè)計(jì)，上述結(jié)果也只是基于亞組分析，且其中 AMICS 患者比例與臨床實(shí)際不符，因此認(rèn)為價(jià)值有限。

應(yīng)用多巴胺還是去甲腎上腺素，還是要取決于患者的低血壓是由于外周血管阻力（SVR）過(guò)低造成還是心輸出量（CO）不行引起。根據(jù) 2018 中國(guó)心原性休克診斷和治療專家共識(shí)：

· 對(duì)于低心臟指數(shù)（CI）而血壓尚可維持于 80～90 mmHg 的患者，可首選多巴胺；

· 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓（SBP ＜ 80 或 MAP ＜ 60 mmHg）的患者，可首選去甲腎上腺素。

因 AMICS 以心臟指數(shù)下降為主，因此，臨床上傾向于首選多巴胺。但在臨床實(shí)踐中，不同心原性休克患者在不同階段存在不同的病理生理狀態(tài)，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)哪種藥物為升壓首選。

長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用血管活性藥物會(huì)增加心肌氧耗，導(dǎo)致心肌缺血或梗死延展，強(qiáng)烈的外周血管收縮作用也可導(dǎo)致腎臟等臟器損傷。因此，當(dāng)單藥較大劑量無(wú)法維持血壓時(shí)，應(yīng)盡快聯(lián)合應(yīng)用。