作者：小池

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

搶救心源性休克的患者，究竟應(yīng)該首選多巴胺，還是去甲腎上腺素？

2010年，一篇發(fā)表于NEJM上的文章似乎給出了一個(gè)可供參考的答案，指南也因此改寫(xiě)。在急診領(lǐng)域的最新指南《2015年FICS成人心源性休克管理建議》中，明確且強(qiáng)烈建議應(yīng)用去甲腎上腺素而非多巴胺作為維持灌注壓的首選措施，這在許多方面顛覆了臨床多年的用藥習(xí)慣。

在指南的指導(dǎo)下，目前在一些大醫(yī)院，已經(jīng)有把去甲腎上腺素作為心源性休克搶救首選用藥的趨勢(shì)。

從該研究的結(jié)論來(lái)看，孰優(yōu)孰劣似乎已經(jīng)一目了然了。但是，這個(gè)研究的結(jié)論是否能簡(jiǎn)單直接的應(yīng)用于臨床？何奔教授對(duì)此提出了質(zhì)疑。

他認(rèn)為，該結(jié)果的可靠性仍值得商榷。

由于用藥后的目標(biāo)血壓沒(méi)有確定，是由管床醫(yī)生隨意決定的，在該研究中，多巴胺組可以被允許的最大劑量高達(dá)20 ug/（kg·min）。

按照研究方案，只有多巴胺劑量高達(dá)20 ug/（kg·min），而血壓仍不能達(dá)到滿意目標(biāo)值時(shí)，才允許醫(yī)生加用去甲腎上腺素或者其他升壓藥。這樣，大部分分入多巴胺組的患者其接受的藥物劑量已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)地超出了強(qiáng)心的劑量范圍。這樣高濃度的多巴胺具有嚴(yán)重的縮血管作用。

假設(shè)該研究多巴胺被允許的最大劑量是10 μg/(kg·min)，結(jié)果還會(huì)是一樣的嗎?

在研究對(duì)象中，心源性休克亞組在兩組中分別有135例與145例，占比不到17%。而這些患者中又有部分心包填塞、肺栓塞、瓣膜病、擴(kuò)張性心肌病以及其他心肺轉(zhuǎn)流性疾病，真正因心肌梗死導(dǎo)致的心源性休克只占其中的50%左右。

何奔教授認(rèn)為，對(duì)于這些這些不同機(jī)制的血流動(dòng)力學(xué)改變患者，要指望從一個(gè)血管活性藥物的大劑量滴定來(lái)維持血壓，并且在極端的醫(yī)療狀態(tài)中接受兩個(gè)不同機(jī)制血管活性藥物的隨機(jī)分組，本身就是不人道的，甚至是違背倫理的。通過(guò)這些混雜因素眾多的、不同血流動(dòng)力學(xué)改變的、但通通被冠名為“心源性休克”的患者，得出兩種不同作用機(jī)制的血管活性藥物的所謂“好與不好”，恐怕很難適合真正的心源性休克患者。

從研究結(jié)果可見(jiàn)，多巴胺組心律失常發(fā)生率更高，其中絕大部分是房顫。作為興奮β受體為主的藥物，在劑量增加過(guò)程中出現(xiàn)房性心律失常，尤其房顫增加，本身就在意料之中。然而，文中并沒(méi)有提及這些患者是否入組前就有房顫，亞組中的心律失常比例以及因其而退出的比例也沒(méi)有提及。

反觀藥物導(dǎo)致心肌梗死的比例，多巴胺組有19例（2.2%），去甲腎上腺素組有25例(3.0%)，雖沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的意義，但去甲腎上腺素對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮與痙攣是明確的。也有不少報(bào)道提示，大劑量縮血管藥物的使用（例如去甲腎上腺素）可增加心源性休克患者的死亡率。

在兩組中皮膚缺血的比例，多巴胺組有5.6%而去甲腎上腺素組4.1%，雖沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這也從另一個(gè)角度說(shuō)明，該研究中多巴胺的劑量大到可以當(dāng)做血管收縮劑來(lái)使用了，已經(jīng)不復(fù)其“強(qiáng)心”的本色。

在搶救心源性休克時(shí)，究竟應(yīng)該首選多巴胺還是去甲腎上腺素？何奔教授認(rèn)為，這兩種藥并不是非此即彼的關(guān)系。

心源性休克時(shí)，泵衰竭導(dǎo)致了心排量減低，并導(dǎo)致外周低灌注，此時(shí)升壓是通過(guò)強(qiáng)心更重要還是縮血管更重要，成為大家熱議的核心。其實(shí)，解決心源性休克的始動(dòng)因素——泵衰竭，才能解決根本問(wèn)題，此時(shí)考慮應(yīng)該應(yīng)用正性肌力藥物糾正泵衰竭。如果應(yīng)用去甲腎上腺素反而會(huì)因?yàn)檫^(guò)度而強(qiáng)大的縮血管效應(yīng)致使外周阻力過(guò)高，一來(lái)增加心臟后負(fù)荷、二來(lái)腎臟灌注不足，導(dǎo)致腎前性AKI(急性腎損傷)，反過(guò)來(lái)間接導(dǎo)致心源性休克惡化。

另外一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，對(duì)于心源性休克的患者，應(yīng)用多巴胺還是去甲腎上腺素，還取決于患者的CO（心輸出量）與TPR（外周血管阻力）的平衡，究竟此時(shí)的維持血壓因素是外周血管阻力過(guò)低還是心輸出量不行？每個(gè)患者可能有不同階段，不同的變化，需要醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況仔細(xì)甄別，不斷調(diào)整。

多巴胺與去甲腎針對(duì)的一個(gè)是CO，一個(gè)是TPR，兩者不是對(duì)手，是伙伴，非要在兩個(gè)不相伯仲的優(yōu)勢(shì)選項(xiàng)里企圖做最優(yōu)選擇，一個(gè)藥用到底并不合適?；谶@個(gè)基礎(chǔ)上的臨床試驗(yàn)，也不適合臨床實(shí)際，其結(jié)果也不能簡(jiǎn)單應(yīng)用于臨床，而應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，因病施治。