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2018年9月第二周（總第64期） 上月底剛剛在德國慕尼黑落下帷幕的2018年歐洲心臟病學會年上公布了最新的歐洲高血壓指南，而幾乎與此同時，兩大心血管?？獨W洲心臟病學雜志（EHJ）和美國心臟學會雜志（JACC）又神同步刊登了高血壓專輯。那么2018年版的ESC/ESH 指南與2017 年的ACC/AHA指南到底有什么不同？對于收縮壓在130-139mmHg ，舒張壓在80-89mmHg的血壓我們該不該藥物治療？糖尿病的控制靶點應該是多少？讓我們通過這兩個期刊同期發(fā)表的眾多研究，一探究竟。 首先我們來看下本期的內(nèi)容介紹： ▲EHJ：簡單易懂2018 年ESC/ESH 高血壓指南十大建議 ▲JACC：血壓介于130/80至139/89mmHg的人群何時啟動藥物治療？新研究為美國指南提供佐證 ▲血壓130-139/80-89 mmHg者預后如何？ JACC：來自我國的原創(chuàng)研究，認為中青年尤需警惕1級高血壓；EHJ：中年血壓超過130mmHg，增加癡呆風險 ▲JACC： 房顫患者血壓應控制在收縮壓介于120 – 129、舒張壓<80 mmhg或是最理想的選擇，ehj：對于copd="" 患者最佳的血壓控制范圍是sbp120-140="" mmhg，="" dbp=""> ▲JACC 再次確認糖尿病患者需要強效降壓治療，收縮壓應控制在120mmHg以下 ▲JACC： 冠心病患者中，舒張壓過將低導致心絞痛癥狀加重，舒張壓在70-80mmHg 為最佳，EHJ : 舒張壓存在J型曲線，控制在 70 -80 mmHg 的風險最小 ▲JACC: 輔助生殖技術易導致血管過早老化，可進一步增加高血壓患病 ▲EHJ: 夜間睡眠時的血壓水平能夠更好的指導降壓治療及高血壓預防 2018 年ESC/ESH 指南高血壓的十大建議 1.高血壓定義： 診室血壓SBP ≥140 和/或DBP ≥90?mmHg ；24?h動態(tài)BP (ABPM) 平均≥130/80?mmHg 或家庭自測血壓 (HBPM) 平均 ≥135/85?mmHg。 2.篩選與診斷：所有成人至少每5年測定一次血壓，血壓正常高限者要更為頻繁測量。懷疑高血壓患者要多次就診，反復測定診室血壓或者采用動態(tài)BP以及家庭自測BP進行測量。 3.啟動治療時機：80歲以下成人，對于1 級高血壓(診室 BP 140-159/90-99)患者 , 如經(jīng)過運動及生活方式治療仍然控制不好時需啟動藥物治療；對于1級高血壓風險較高患者,或者2級以上高血壓 ( ≥160/100?mmHg)患者, 在改善生活方式同時需即刻啟動降壓治療。 4.老年，體質(zhì)較弱者：80?歲以上未接受過降壓治療者, 如診室血壓 ≥160?mmHg 可以啟動治療，除此外，還要考慮衰弱、自主能力及治療的獲益程度等。 5.血壓要降至多低? 所有患者需要將診室SBP 降至140?mmHg以下，對于大多數(shù)患者如能耐受治療，SBP需要降至130?mmHg，65歲以下可以降的更低(<><> 6.生活方式干預非常重要：包括限鹽、適當飲酒、健康飲食、規(guī)律運動、控制體重、戒煙等，除降壓效果外，對健康更有額外益處。 7.大多數(shù)患者降壓的起始治療需兩種藥物；只有在基線水平非常接近靶目標值，或極老年以及衰弱的患者中除外。 8.推薦使用復方制劑：二種或三種復方制劑可以提高依從性。 9.治療的簡單方案：大多數(shù)患者推薦ACEI或 ARB合用CCB或者噻嗪類的利尿劑，有心絞痛，心梗病史，射血分數(shù)降低心衰及需要控制心率時應用β受體阻滯劑。 10.除了降壓還要管理風險：存在心血管病，心血管風險（SCORE）為中到高危的高血壓患者需要應用他汀。低劑量的阿司匹林僅適合高血壓患者的二級預防，不推薦用于一級預防。 JACC：血壓介于130/80至139/89mmHg的人群何時啟動藥物治療？新研究為美國指南提供佐證 ESC/ESH 指南認為血壓介于130/80至139/89mmHg是高血壓正常值的上限，而美國指南則將130-139/80-89 mmHg定義為1級高血壓。并且認為這部分人群如合并以下至少1個危險因素時即應該啟動藥物治療：（1）糖尿??；（2）慢性腎臟??；（3）心血管病史，包括心衰、穩(wěn)定性缺血性心臟病以及外周血管疾病；（4）預測10年內(nèi)心血管疾病病史≥10%；這一點和歐洲指南不完全一致。那么這個范圍血壓的人群是否需要治療呢？ 本期發(fā)表于JACC雜志的一項研究對此進行了回答。該研究分析了REGARDS研究中受試者的相關資料，其中包括14039名服用降壓藥和15179名未服用降壓藥的受試者。在未服用降壓藥物的受試者中，按照指南的標準有34.4%應當接受降壓藥物治療；血壓≥140/90mmHg仍未啟動藥物治療的患者的心血管疾病事件的發(fā)生率為22.7(千人 .年)；血壓介于130/80至139/89mmHg，指南推薦啟動藥物治療而實際未服藥的人群心血管疾病事件的發(fā)生率高達20.5(千人 .年)；指南認為不需要啟動藥物治療的人群心血管疾病事件的發(fā)生率僅為3.4(千人 .年)。前者是后者的6倍，研究為2017年美國高血壓管理指南提供了佐證，即血壓介于130/80至139/89mmHg的人群何時啟動藥物治療主要還是取決于區(qū)分出需要強化降壓治療的高危人群，這對臨床實踐有一定的指導意義。 JACC：來自我國的原創(chuàng)研究，幫助明確血壓130-139/80-89 mmHg患者預后如何 2017年美國高血壓指南更新了高血壓的診斷標準，將130-139/80-89 mmHg定義為1級高血壓。但是否這種分類適合于國人呢？近日發(fā)表于JACC雜志的來自我國北京安貞醫(yī)院的一項原創(chuàng)研究對此問題進行了探究，發(fā)現(xiàn)中青年人群中1級高血壓患者心血管疾病風險顯著增加，而老年人群則風險增加并不明顯。 該研究納入了來自中國多省21441名≥35歲的無心血管疾病的受試者，隨訪超過20年，結(jié)果顯示，如果按照這個標準，我國1級高血壓患病率達25.8%。在中青年（35-59歲）人群中，與血壓＜120/80 mmHg者的人群相比，1級高血壓患者的心血管疾病風險增加78%，冠心病風險增加77%，卒中風險增加79%，心血管病死亡風險增加1.5倍，13.4%的心血管事件及26.5%的心血管死亡歸因于1級高血壓；同時還發(fā)現(xiàn)，中青年人群血壓在130-139/80-89 mmHg者在15年后有65%血壓進展為≥140/90 mmHg，其心血管病風險比那些血壓仍＜130/80mmHg者增加了3.1倍。而在≥60歲的人群中，1級高血壓患者的心血管疾病風險并沒有明顯高于血壓＜120/80 mmHg者的人群。研究者認為，美國指南的高血壓定義不適用于我國沒有心血管合并癥的中國老年人群，但對于我國中青年高血壓患者的防治有重要意義。 由此看來，中青年的血壓還應該控制更嚴格些，除此之外刊登在EHJ上的研究也指出 大于50歲的成人，如果血壓SBP在≥130?mmHg （而并非140mmHg），患有癡呆的風險性增加。 JACC：房顫患者血壓應控制在什么水平？ 房顫合并高血壓是臨床上非常常見的情況，針對這類患者應該采取什么樣的降壓治療靶點？是否與單純高血壓患者存在差異？近日的一項來自韓國的大型研究分析了2005至2015年間的近三十萬名非瓣膜病性房顫患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，根據(jù)2017美國高血壓指南的標準，這些房顫患者中，79.4%的患者都合并有高血壓，其中17.2%的患者為根據(jù)新標準所新診斷的高血壓，即其血壓水平為130-139/80-89 mm Hg；新診斷高血壓的患者發(fā)生心血管不良事件、缺血性卒中、顱內(nèi)出血以及心衰的風險都高于無高血壓的患者（血壓<130 0="" mmhg）；而在接受降壓治療的患者中，血壓≥130/80="" mmhg=""><120 0="" mmhg的患者的主要心血管不良事件的風險均明顯高于血壓控制在收縮壓介于120="" –=""><80 mmhg的患者。因此認為合并高血壓的房顫患者的理想血壓水平為收縮壓介于120="" –=""><80> 而在EHJ上由美國密芝根大學發(fā)表的SUMMIT 研究則指出：對于COPD 則最佳的控制范圍是SBP 120-140 mmHg， DBP 80-90mmHg， 否則增加COPD的全因死亡及心血管發(fā)病風險。 JACC：再次確認糖尿病患者需要強效降壓治療，收縮壓應控制在120mmHg以下 既往對于合并糖尿病的高血壓患者的降壓治療目標值一直存在爭議，既往研究的結(jié)論也并不一致。近日發(fā)表于JACC雜志的一項研究再次對該問題進行了探討，認為糖尿病患者還是應該接受強化的降壓治療，即收縮壓＜120mmHg，能明顯降低心血管事件的風險。該研究納入了ACCORD BP試驗中的進行強效降壓治療（收縮壓＜120mmHg）的4507名糖尿病受試者的數(shù)據(jù)以及NHANES研究中進行標準降壓治療（收縮壓＜140mmHg）的1943名糖尿病受試者的數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，進行強化降壓治療的人群，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中以及心血管源性死亡在內(nèi)的主要終點的發(fā)生風險較進行標準降壓治療的人群低33%（HR 0.67, 95% CI 0.49 to 0.91）。 JACC：冠心病患者中，警惕舒張壓過低導致心絞痛癥狀加重 我們已知在冠心病人群中，舒張壓過低會導致心肌梗死的風險增加，但是卻沒有研究去探究舒張壓過低是否會對心絞痛的癥狀產(chǎn)生影響。近日的一項研究納入了1259名門診就診的冠心病患者，對其心絞痛癥狀的發(fā)作頻率和血壓舒張壓水平進行了統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，33%的患者（n=411）在就診前1月內(nèi)曾有心絞痛癥狀發(fā)作，這類患者中舒張壓處于較低水平（40-64mmHg）的人群占37%；進一步分析發(fā)現(xiàn)，舒張壓水平與心絞痛發(fā)作頻率存在“J”形曲線的關系，其中當舒張壓水平低至70-80mmHg時心絞痛頻率增加最為明顯。該研究提示臨床醫(yī)生，對于存在冠心病及心絞痛癥狀的患者，應當慎重選擇降壓策略，尤其是應當減少強效降壓的治療策略。
同樣在歐洲心臟病學雜志發(fā)表的研究，認為需要的控制除了要有上限，還需要下限。DBP控制目標的下限同樣存在J型曲線。該研究分析的人群是ONTARGET和TRANSCEND試驗的55歲或以上患有CV疾病的患者的結(jié)果數(shù)據(jù)，這些研究將高風險患者隨機分配到雷米普利，替米沙坦和聯(lián)合用藥。在控制SBP（治療120至<140><><><><80><70 mmhg="" 與可以使心肌梗死風險增加54%，心力衰竭住院治療增加="" 81%，全因死亡增加19%=""><><> JACC：輔助生殖技術或可導致所產(chǎn)胎兒的高血壓患病風險增加 既往研究顯示，輔助生殖技術會使得依賴該技術產(chǎn)出的健康兒童的血管過早老化，并且在小鼠動物實驗中發(fā)現(xiàn)，輔助生殖技術所致的血管過早老化會進一步發(fā)展為動脈高血壓，但是在人群中，輔助生殖技術所致的血管過早老化是否有同樣的影響以及其對遠期預后的影響還尚屬未知。近日的一項研究通過檢測54名經(jīng)輔助生殖技術產(chǎn)出的健康受試者以及43名經(jīng)年齡和性別匹配的對照組受試者的血管功能，并監(jiān)測其24動態(tài)血壓，發(fā)現(xiàn)輔助生殖技術組中普遍存在血管過早老化，并且輔助生殖技術組受試者的平均動脈血壓的確明顯高于對照組；根據(jù)130/80 mmHg的診斷標準，輔助生殖技術組中有8人為高血壓，而對照組中僅1人為高血壓。因此研究者認為，輔助生殖技術所致的過早的血管老化會顯著增加動脈高血壓的患病風險。 接下來是一項來自歐洲心臟雜志（EHJ）的研究 EHJ：夜間睡眠時的血壓水平能夠更好的指導降壓治療以及高血壓的預防策略
目前的各大高血壓臨床管理指南都推薦進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測來進行高血壓的診斷及指導高血壓的治療，認為其相較于白天診室血壓測量能夠更真實的反映患者的血壓水平。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的特點之一就是其能夠記錄下患者夜間睡眠時的血壓水平，那么夜間的血壓水平是否能夠比白天的血壓水平更好的提示患者的心血管疾病的風險？近日的一項研究對18078名受試者進行了平均5.1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)睡眠時的收縮壓水平與其包括心血管源性死亡、心肌梗死、冠脈血運重建、心衰以及卒中在內(nèi)的主要終點事件的相關性最為顯著；同時，降壓治療后睡眠時收縮壓的下降程度也與其預后密切相關。 感謝大家關注每周“心”資訊，我們下周再見。 策 劃：劉 巍 醫(yī)聲網(wǎng) 內(nèi)容提供：劉 巍 席子惟 文字編輯：張曉靜 吳 玲 后期制作：子 琪 蔣京花 |
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