第二十三講 講于2014年12月21日
下之后氣沒(méi)有上沖，你給他又發(fā)汗了，那就不對(duì)了。如果有往上沖的跡象，而且脈還是浮的就可以用桂枝湯，發(fā)汗就好了。下就傷到里陽(yáng)，發(fā)汗就傷到了外面的表陽(yáng)，內(nèi)外陽(yáng)氣都傷掉就會(huì)內(nèi)外俱虛了。張仲景的意思是你瀉下和發(fā)汗都是要以人體陽(yáng)氣做代價(jià)的，所以發(fā)汗或?yàn)a下得認(rèn)準(zhǔn)證，認(rèn)不準(zhǔn)就會(huì)誤傷陽(yáng)氣。
第六十一條，“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。方二十四。干姜（一兩）附子（一枚，生用，去皮，切八片）右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。 ”。如果陽(yáng)明、太陽(yáng)合病，可以解表、攻里同時(shí)，但不能先下。大下了又給他發(fā)汗，那意思就是還是發(fā)燒，結(jié)果造成病人入到陰里面，把陰氣化掉，這是陽(yáng)氣的功能。如果瀉下和發(fā)汗把人體陽(yáng)氣發(fā)沒(méi)了，里面就純陰實(shí)了，這里面一點(diǎn)陽(yáng)氣都沒(méi)有了。陽(yáng)不入陰就會(huì)往外浮，就會(huì)有虛陽(yáng)外擾的癥狀，它是一種假象，不是真正的陽(yáng)明熱火的煩躁。所以三陰里的躁擾是比較危險(xiǎn)的，肯定這 樣的人身體原本就不太好，精神和神識(shí)也亂了。說(shuō)話就開(kāi)始神昏譫語(yǔ)了，譫語(yǔ)是說(shuō)胡話、口氣臭，一半是大承氣湯證等陽(yáng)熱實(shí)證比較多。鄭聲就是一句話反復(fù)地說(shuō)，這種情況下是虛證，就是純寒無(wú)陽(yáng)的癥狀。
白天煩躁是因?yàn)椴∪梭w內(nèi)的那點(diǎn)弱陽(yáng)能得到天地陽(yáng)氣的資助，還想和陰邪抗?fàn)幰幌?。想往陰?shí)里面打，但是打又打不進(jìn)去，弱陽(yáng)與盛陰交戰(zhàn)期間就發(fā)生了這種煩躁。到晚上天地都純陰沒(méi)有陽(yáng)氣了，人體明知打不過(guò)就不打了，他投降了到晚上就安生了，這就是誤診導(dǎo)致的危證和急癥。治療的方子是干姜附子就兩味大辛大熱之藥，純陽(yáng)無(wú)陰，放上炙甘草就是四逆湯了。嫌甘草也礙事，甘者緩也，而且是生附子，用經(jīng)方中至剛至陽(yáng)的藥。為了把陰實(shí)打開(kāi)。這是最后一搏，最后再努力一把，現(xiàn)在要失去戰(zhàn)機(jī)人就沒(méi)了。在這么危急情況下不用人參，因?yàn)槿藚⒉皇羌冴?yáng)藥，它是補(bǔ)氣生津的。用藥后一下就把虛陽(yáng)的燒降下來(lái)了，陽(yáng)入陰后他會(huì)感到渾身和手腳發(fā)冷，越用越冷這就對(duì)了。然后逐漸身上泛暖泛熱了，這就是火神派的看家藥，所以張仲景在病人病越重的時(shí)候用藥越簡(jiǎn)單。用藥不精當(dāng)就會(huì)要命，干姜能補(bǔ)后天的脾陽(yáng)，生附子補(bǔ)先天的腎陽(yáng)，固住陽(yáng)后人的命就救回來(lái)了。張仲景寫(xiě)的時(shí)候都是從大量臨床實(shí)踐中來(lái)的，那都是多少條人命換來(lái)的經(jīng)驗(yàn)。服法也是三碗水熬成一碗藥，一次性喝完，時(shí)間短一般人不敢那么喝。藥性非常大了，我也沒(méi)用過(guò)這個(gè)方給人看病，這樣的病人一般到不了中醫(yī)手里。大都在重癥救護(hù)病房里了，到那里他們就會(huì)把病人的手腳綁住了，呼吸機(jī)上去你就鬧不了了。
第六十二條，“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。方二十五。桂枝（三兩，去皮） 芍藥（四兩） 甘草（二兩，炙） 人參（三兩） 大棗（十二枚，擘） 生姜（四兩）。右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今加芍藥、生姜、人參”。用完桂枝湯或麻黃湯后感冒沒(méi)好，身體的肌肉和關(guān)節(jié)非常疼，脈沉遲說(shuō)明病人本來(lái)就是里虛、腸胃中氣不足。用汗法就是誤發(fā)虛人汗，病不會(huì)好，因?yàn)楣鹬峭ㄟ^(guò)脾胃來(lái)解表，用桂枝湯還好一點(diǎn)。用麻黃湯發(fā)汗把身中的津液發(fā)出去了，血管里的血都跑掉了，神經(jīng)得不到氣血的濡養(yǎng)就會(huì)疼。脈沉遲不是脈沉細(xì)，遲是跳得比較緩慢，證明他的血不夠了。脈沒(méi)有力量就不能發(fā)汗了，一分鐘可能是六十下或六十五下，要用桂枝湯發(fā)汗得加上補(bǔ)氣生津的黃芪等藥，就是大陽(yáng)旦湯?；蛘呤呛笫腊l(fā)明的用人參或荊芥的益氣解表，荊芥的發(fā)表力量不猛烈，又能去病毒又能解表的人參敗毒湯、敗毒散。
這個(gè)補(bǔ)救方是桂枝三兩、芍藥四兩，不是小建中湯芍藥六兩大一倍，它就比桂枝多了一兩。芍藥這味陰藥能走血分行血，能補(bǔ)陰和血液以及身體中的水分，因?yàn)樗麣庋疾粔?。加人參能補(bǔ)胃中的津液、胃氣，人參是一味健胃藥，這和溫病派腎氣不足補(bǔ)人參是不同的。《傷寒論》上五個(gè)瀉心湯里面有三個(gè)都用了人參，治療心下痞消化不動(dòng)了，胃中不和才用人參。人參、大棗、生姜、炙甘草這四味藥能增加胃中的陽(yáng)氣和津液，氣血才能從腸胃走到四肢肌肉。補(bǔ)足了身上失去的津液人體就會(huì)不疼了，然后表也就解了。這個(gè)方子的特點(diǎn)是生姜也是四兩，生姜可以使腸胃里的津液走到表上，如果生姜量小走不到表上還會(huì)疼。叫新加湯的意思是張仲景出的方子，桂枝湯是照搬《湯液經(jīng)法》的原方，新加了芍藥、生姜和人參。他這脈沉遲不是光尺中遲了，所有的脈都不沉遲了。瓜蔞桂枝湯也是買(mǎi)沉遲，同時(shí)身體出現(xiàn)了抽搐，也是身體里面津液不足了。栝樓根是補(bǔ)津液的，柔痙就是抽風(fēng)，比如現(xiàn)在小孩子發(fā)汗過(guò)多引起的癲癇。有汗而抽肯定他的脈浮不起來(lái)了，津液補(bǔ)足不缺水了就不抽了，脈象一樣癥狀不一樣用的方子就不一樣了。
這個(gè)新加湯是針對(duì)體表營(yíng)衛(wèi)之氣不足，肌肉血管得不到氣血的濡養(yǎng)，而發(fā)生的疼痛或者血管的痙攣。用白芍能除血痹、通血脈、解痙攣，血管越收縮、抽搐越得不到營(yíng)養(yǎng)，用白芍使血管放開(kāi)后氣血就流過(guò)去了。糖尿病腳的麻疼就是在給你要營(yíng)養(yǎng)呢，我給她用了去杖湯，加重了白芍、甘草、附子的用量。糖尿病人血管里面的血少，這三味藥能使他下焦的血液循環(huán)開(kāi)，可以補(bǔ)足血管里的血。新加湯證的疼痛是虛疼，比實(shí)疼的麻黃湯證要輕，身上有汗仍然疼那就是津液不夠了。再摸到浮脈就是桂枝湯，沉脈就是新加湯。
第六十三條，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。方二十六。麻黃（四兩，去節(jié)） 杏仁（五十個(gè)，去皮尖） 甘草（二兩，炙） 石膏（半斤，碎，綿裹）。 右四味，以水七升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云黃耳杯”。這個(gè)病已經(jīng)是溫病了，就不讓用桂枝了，有汗有喘不用桂枝加厚破杏子湯，而用麻杏石甘湯，證明病的性質(zhì)不對(duì)。桂枝加厚破杏子湯，是太陽(yáng)中風(fēng)、肺氣不利，麻杏石甘湯是溫病之邪傷到了太陰肺。同樣是汗出而喘，這種汗是那種熱汗、黏汗、有臭味，人體肺部有熱需要排汗散熱。可能惡風(fēng)也可能不惡風(fēng)，愿意撩被子、不愿穿衣服，肺熱會(huì)引起咳喘。小孩本身是溫病血熱的體質(zhì)，遇風(fēng)寒馬上就入肺化熱了，咳嗽時(shí)黃痰不好吐出來(lái)，聲音比較高。桂枝湯證是怕風(fēng)、出虛汗，稀水一樣不臭。