??在過去的二十多年中，用于治療冠心病的導管技術發(fā)展很快。最早的技術革命歸功于Gruntzig和他的同事們，他們發(fā)明了經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術。早期的結果非常令人振奮，但是短期結果以及遠期的通暢性仍不理想。金屬裸支架的誕生似乎解決了彈性回縮和限制性重構的問題，其大大降低了再狹窄的發(fā)生率。然而，一些研究報導其發(fā)生率仍然高達10－20％ 。后來出現(xiàn)的藥物洗脫支架進一步降低了再狹窄的發(fā)生率，其使得靶血管重建率低至5－10％ 。盡管這一比率還算樂觀，但在一些更為復雜的病變中，藥物洗脫支架植入后9個月的再狹窄發(fā)生率仍然高達18.9％ 。因此，對于心臟介入醫(yī)生來說，仍需要找到有效地治療支架內再狹窄的方法?，F(xiàn)今預防和治療再狹窄的方法已經(jīng)使我們更深入地理解了再狹窄并且提供了更多選擇來解決這一臨床問題。

??最新的藥物球囊的出現(xiàn)為治療再狹窄提供了可能，而且不需要植入支架。盡管在有些國家藥物球囊還未獲批用于冠脈治療，但國際上已經(jīng)有越來越多的冠脈應用的經(jīng)驗。

1.藥物球囊

??藥物球囊提供了非支架基礎的抗增殖藥物輸送系統(tǒng)，并且理論上講有多個超越藥物洗脫支架的優(yōu)勢。藥物球囊的制作與標準的血管成形術導管類似，但是表面覆蓋抗增殖藥物和載藥物質。藥物球囊主要用于運載抗增殖藥物，而非擴張狹窄病變，因此，在使用藥物球囊之前，必須使用標準的血管成形球囊進行擴張，以達到理想的造影結果。在充足的狹窄準備之后，再使用藥物球囊，并且需要延長球囊充氣時間（30－60s），從而使得藥物充分轉運至狹窄處。與藥物洗脫支架相比，藥物球囊這一藥物運載方式使得狹窄與藥物有更大的接觸面積，以及更為均勻的藥物轉移；這可能減少血管的延遲修復從而更早期獲得正常血管的結構和功能。鑒于藥物洗脫支架在治療冠脈新發(fā)病變領域的成功，藥物球囊目前僅應用于支架內再狹窄或支架無法植入的情況。此外，在解剖上球囊難以通過的部位，有人擔心或許球囊在到底罪犯病變前部分藥物已經(jīng)丟失。

2. 藥物球囊的臨床前研究

??藥物球囊的主要目標是將抗增殖藥物送至靶病變區(qū)域，從而防止新生內膜過度增生以及晚期管腔丟失。大部分藥物球囊的載藥均使用紫杉醇，其主要通過與微管蛋白β亞基結合，導致微管蛋白功能喪失，停止有絲分裂，從而發(fā)揮抗增殖作用。Axel等人的早期研究表明，血管平滑肌細胞單詞暴露于紫杉醇可發(fā)揮長期的抗細胞增殖及遷移作用。后續(xù)的研究表明通過多微孔的導管或灌注球囊導管局部輸送紫杉醇可以產(chǎn)生有效的內皮細胞抑制作用。

??形態(tài)完整的血管壁被認為是阻礙藥物充分滲透的屏障。根據(jù)這一理論，藥物球囊使用前應用普通球囊或切割球囊準備病變對于長期的結果至關重要。

3. 藥物球囊的臨床研究

??盡管藥物球囊有諸多理論上的優(yōu)勢，但單純球囊成形術的內在缺陷使得藥物球囊僅應用于支架無法植入或植入無效的情形。目前臨床上有多種藥物球囊，它們都使用紫杉醇作為抗增殖藥物。然而，由于涉及以及載藥物質的不同，它們的效果也不盡相同。

??運用藥物球囊治療新發(fā)冠脈病變有兩種策略，一是金屬裸支架植入后使用藥物球囊，另外一種是復雜病變支架失敗或結果不滿意時單純使用藥物球囊，后者更多被采用。

??常規(guī)植入金屬裸支架后使用藥物球囊的主要目的是提供更快速更均勻的抗增殖藥物轉運，從而促進血管快速修復，避免球囊成形術的急性機械并發(fā)癥，并且有可能不適合使用藥物洗脫支架的雙聯(lián)抗血小板時間。然而，常規(guī)的金屬裸支架 藥物球囊治療的結果并不優(yōu)于單純金屬裸支架，并且劣于藥物洗脫支架。在PERfECT隨機研究中，研究者表明如果支架后使用紫杉醇藥物球囊，病人的造影結果會有改善，然而，研究中并沒有藥物洗脫支架對照組。在DEB－AMI隨機對照研究中，入組了ST段抬高型心肌梗死接受PCI治療的患者，結果顯示金屬裸支架后應用藥物球囊結果不優(yōu)于單純金屬裸支架植入，劣于藥物洗脫支架植入。

??因此，在冠脈新發(fā)病變中使用單純金屬裸支架 藥物球囊的策略還待商榷，因為其結果劣于藥物洗脫支架，并且沒有顯著減少支架內血栓。

4. 支架不成功時使用藥物洗脫球囊

??鑒于常規(guī)使用藥物球囊 支架的策略失敗，大部分的臨床研究關注單純藥物球囊技術，只有單純使用藥物球囊結果不佳時才使用支架。有趣的是，一項最近的小樣本研究表明，藥物球囊使用后出現(xiàn)夾層，只要不影響血流，可以不加干預。在48例藥物球囊后出現(xiàn)夾層但未治療的患者中，6月時復查冠脈造影，93.8％痊愈，并且與沒有夾層及夾層經(jīng)過治療組相比，MACE和靶血管重建并沒有差別。

5. 新的藥物球囊技術

??最常應用的紫杉醇藥物球囊系統(tǒng)已經(jīng)經(jīng)過了數(shù)次改造。使用依維莫司作為紫杉醇替代藥物的動物研究也很有希望。相比依維莫司洗脫支架，依維莫司球囊展示出相似的內膜增生和炎癥積分。在47例應用依維莫司治療支架內再狹窄的病例中，6個月造影顯示管腔丟失為0.31±0.52mm 。在動物模型中，覆蓋NF－kappaB寡核苷酸的藥物球囊展示出良好的抗增殖作用 。

??一項最新的研究探究了將可吸收支架和藥物球囊結合用于治療彌漫性冠脈病變的可能性。42人中有37人存在新發(fā)冠脈病變，最終并未植入支架。12月的隨訪結果無心源性死亡或靶血管心肌梗死，僅有4.7％需要缺血驅動的靶血管重建。

??也有人研究額藥物膠囊技術作為可能的載藥方式 。在一項臨床前研究中，運用納米載體裝載西羅莫司，無論是用于支架系統(tǒng)還是球囊系統(tǒng)，均提供了穩(wěn)定的均勻的載藥能力，在將藥物轉運至血管方面則非常有效，展現(xiàn)了很高的組織濃度及很低的漏出濃度。

6.雙聯(lián)抗血小板治療的時間

??使用藥物球囊后雙聯(lián)抗血小板時間的數(shù)據(jù)還比較缺乏。Kleber等人的綜述指出穩(wěn)定性冠心病單純藥物球囊治療后應雙聯(lián)抗血小板4周。根據(jù)時間的不同以及之前使用支架的類型，雙聯(lián)抗血小板的時間有所不同?；仡櫦韧难芯克坪鯖]有統(tǒng)一的說法，時間從1到12月不等。重要的是，在藥物球囊后使用雙聯(lián)抗血小板時間較短（1－3月）的研究中，與長時間使用雙聯(lián)抗血小板治療組在不良心血管事件方面無明顯差異。因此短時間使用雙聯(lián)抗血小板治療，尤其在出血風險較高的患者中是合理的。