支架的應(yīng)用是冠脈介入治療的重要里程碑，極大地提高了介入治療的安全性并顯著降低了再狹窄發(fā)生率，尤其是藥物涂層支架的問(wèn)世一度將簡(jiǎn)單病變的支架內(nèi)再狹窄降到了極低的水平。但迄今為止，仍然存在一些藥物支架治療效果不理想或無(wú)法使用藥物支架的病變/病例。

首先，隨著接受冠脈介入治療的病變?nèi)找鎻?fù)雜（比如彌漫病變、鈣化病變、分叉病變等）以及大量合并復(fù)雜臨床背景的患者（比如糖尿病患者、慢性腎功能不全患者）接受冠脈介入治療，如何處理藥物支架的再狹窄（instent restenosis，ISR）再次成為一個(gè)重要的臨床問(wèn)題，單純球囊擴(kuò)張術(shù)后再次出現(xiàn)ISR可能極大，再次置入藥物支架則可能引發(fā)再次ISR和其它多次金屬支架置入的風(fēng)險(xiǎn)；

其次，一部分病變?nèi)缧⊙軓浡∽?、分叉病變、極度迂曲病變不適合置入藥物支架或置入藥物支架效果不理想；

第三，部分高出血風(fēng)險(xiǎn)患者無(wú)法維持長(zhǎng)時(shí)間的雙聯(lián)抗血小板治療。置入藥物支架后往往會(huì)陷入治療上的兩難境地。藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）的出現(xiàn)為這些不適合置入藥物支架或置入藥物支架治療效果不理想的患者帶來(lái)了新的希望。

藥物涂層球囊實(shí)際上是輸送藥物的載體，球囊的表面攜帶抗細(xì)胞增殖的藥物，球囊擴(kuò)張時(shí)貼覆于血管壁提供了充分的藥物接觸面積，使脂溶性的紫杉醇能迅速被血管壁組織攝取并發(fā)揮作用，從而達(dá)到抑制血管內(nèi)中膜增生，降低介入術(shù)后再狹窄率的目的。與藥物支架相比，藥物球囊不在血管內(nèi)遺留多聚物和金屬網(wǎng)格，可顯著減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，極大地降低了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，可縮短雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間。同時(shí)，由于沒(méi)有遺留異物，為患者保留了必要時(shí)的多次后續(xù)介入治療機(jī)會(huì)。由于紫杉醇脂溶性良好，抗增殖作用穩(wěn)定，迄今全球已經(jīng)上市的十余種藥物球囊均使用以紫杉醇為基礎(chǔ)的藥物涂層。

目前也有廠商在研制雷帕霉素衍生物的藥物涂層球囊，但其療效及安全性還未得到充分證實(shí)。單純紫杉醇涂層的藥物球囊存在生物利用度低的問(wèn)題，為提高藥物涂層的生物利用度，目前臨床常用的產(chǎn)品均使用以紫杉醇為基礎(chǔ)的混合藥物涂層。以全球最早上市的藥物（SeQuent Please，新普力）為例，采用 PACCOCATH 技術(shù)，在紫杉醇的基礎(chǔ)上，添加親水間隔物碘普羅胺，從而提高紫杉醇的生物利用度、增加藥物與血管壁的接觸面積并減弱藥物分子之間的引力，單次藥物釋放即可發(fā)揮抗平滑肌細(xì)胞增殖作用超過(guò)14天。

自2003年首個(gè)藥物球囊（新普力）治療支架內(nèi)再狹窄的臨床研究 PACCOCATH ISR啟動(dòng)至今，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)均證實(shí)了藥物在治療多種冠狀動(dòng)脈狹窄病變、小血管病變、分叉病變等方面的療效和安全性。在中國(guó)和西方大多數(shù)國(guó)家，藥物球囊獲得了治療多種冠狀動(dòng)脈病變的適應(yīng)證。

2.1 支架內(nèi)再狹窄。支架內(nèi)再狹窄是藥物球囊的第一個(gè)適應(yīng)證，也是目前藥物球囊最普遍的臨床應(yīng)用適應(yīng)證。多項(xiàng)臨床研究證明，與普通球囊和藥物支架相比，藥物球囊在治療支架內(nèi)再狹窄病變時(shí)顯示出了更好的有效性和安全性。例如，PACCOCATH ISR研究的2年隨訪結(jié)果證明了藥物球囊治療的安全性，且可降低再次血運(yùn)重建的發(fā)生率；PEPCAD Ⅱ研究顯示藥物球囊治療支架內(nèi)再狹窄鬢邊的療效至少與藥物支架相當(dāng)，可以避免再次置入支架?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南推薦使用藥物球囊治療各類支架內(nèi)再狹窄病變（包括金屬裸支架和藥物支架），證據(jù)等級(jí)為IA級(jí)。2016年藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)同樣推薦藥物球囊用于治療支架內(nèi)再狹窄病變。

2.2 冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變。除支架內(nèi)再狹窄外，藥物球囊在治療包括小血管病變和分叉病變?cè)趦?nèi)的冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變時(shí)也體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療小血管病變。

2.3 其它適應(yīng)證。（1）有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，例如血友病、既往出血史、胃潰瘍、嚴(yán)重腎功能衰竭的患者；（2）正在口服抗凝藥物的患者，例如心房顫動(dòng)患者、置換人工心臟瓣膜的患者；（3）計(jì)劃近期進(jìn)行非心臟外科手術(shù)的患者。

3.1病變預(yù)處理原則。使用傳統(tǒng)或半順應(yīng)性球囊，球囊/血管直徑比率0.8～ 1.0，使用適中的壓力（8-14atm），以避免夾層。如果擴(kuò)張不充分，可以考慮切割球囊進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張。依據(jù)預(yù)擴(kuò)張結(jié)果判斷是否適合使用藥物球囊治療。如果同時(shí)滿足以下三種情況，可以使用藥物球囊治療：（1）沒(méi)有夾層，或者A、B型夾層；（2）前向血流TIMI 3級(jí)；（3）殘余狹窄≤30%。三項(xiàng)任何一項(xiàng)不被滿足，應(yīng)當(dāng)考慮其它介入治療術(shù)式（如置入藥物支架）。

3.2 藥物球囊的選擇及使用。藥物球囊的直徑要與血管直徑匹配（參考直徑比率為0.8-1.0）。為避免預(yù)處理部位或支架部位與藥物球囊之間的“地理缺失”，要確保藥物球囊覆蓋預(yù)處理部位長(zhǎng)度，并超出邊緣各2～3mm。擴(kuò)張藥物球囊時(shí)使用命名壓（7-8atm）以避免夾層，建議貼壁擴(kuò)張持續(xù)30至60秒。

其它注意事項(xiàng)：（1）使用時(shí)勿觸摸藥物球囊部位，勿以生理鹽水或其他液體浸泡，以免引起藥物丟失。（2）為避免藥物在到達(dá)病變部位前溶解在血液中，應(yīng)確保藥物球囊進(jìn)入人體后在2分鐘內(nèi)送達(dá)病變部位并擴(kuò)張；（3）如果使用藥物球囊后出現(xiàn)嚴(yán)重夾層影響血流，仍然需要補(bǔ)救性置入支架。

3.3 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療。中國(guó)專家共識(shí)推薦單純使用藥物球囊時(shí)，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間為1至3個(gè)月。如果聯(lián)合藥物支架治療，按照所用支架的雙聯(lián)抗血小板治療要求維持雙聯(lián)抗血小板藥物治療。

4.1 支架內(nèi)再狹窄。

圖一  患者男性，58歲，1年前在右冠中段置入藥物支架，因NSTEMI入院，造影示右冠中段支架內(nèi)嚴(yán)重狹窄，右冠近段80%狹窄。

圖二  普通球囊和切割氣囊預(yù)處理病變

圖三 預(yù)處理后支架內(nèi)殘余狹窄小于30%，無(wú)顯著夾層

圖四 右冠中段支架內(nèi)再狹窄處使用藥物球囊治療，右冠近段病變?cè)僦萌胍幻端幬锿繉又Ъ?/p>

圖五 最終結(jié)果

4.2 小血管病變

圖六 患者女性，65歲，勞力性心絞痛，前降支遠(yuǎn)段病變處血管直徑約2mm，不適合置入支架

圖七 2.0mm藥物球囊治療

圖八 最終結(jié)果

4.3 分叉病變

圖九 右冠遠(yuǎn)段及后降支、左室后支真性分叉病變

圖十 充分預(yù)處理后使用藥物球囊治療左室后支近段病變

圖十一 后降支近段、右冠近段至遠(yuǎn)段分別置入3枚藥物支架

圖十二 最終結(jié)果