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糖尿病患者不要等到出現(xiàn)視力問(wèn)題才去查眼底，如果早期發(fā)現(xiàn)早期治療，患者還能夠保存一定的視力，否則會(huì)造成失明的危險(xiǎn)。 作者｜深圳市福田慢病院內(nèi)分泌科 賴麗萍 來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道 病例1 12月11日上午門診，一位200公里之外的35歲女性患者在朋友陪同下前來(lái)就診，因視力下降半年于10月份當(dāng)?shù)鼐驮\，發(fā)現(xiàn)“雙眼視網(wǎng)膜病變并出血”，同時(shí)檢測(cè)空腹血糖20.0 mmol/L，否認(rèn)既往糖尿病病史。追問(wèn)病史，已生育二孩，大孩出生7.3斤（現(xiàn)14歲），二孩出生9.3斤（新生兒出生后1小時(shí)內(nèi)體重等于或大于4000克者，就可以稱為“巨大兒”）（現(xiàn)10歲）。近6年有多飲、多尿，無(wú)體重下降、多食，平時(shí)一直未引起重視未診治。 昨天護(hù)士教糖友如何注射胰島素，她竟然胰島素筆上的數(shù)字都看不清，正常書寫的字也看不清..... 病例2 今年11月6日接診一位37歲二胎媽媽，否認(rèn)既往糖尿病史。在妊娠16周產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.75mmol/L,糖化血紅蛋白9.0%，同時(shí)眼底檢查：雙眼視網(wǎng)膜玻璃體出血。 病例3 今年11月6日接診一位42歲男性患者，糖尿病病史3年，一直不規(guī)則服藥治療。從事拍攝電影行業(yè)，最近3個(gè)月在深圳拍攝電影，發(fā)現(xiàn)視力下降，視力僅0.6，眼科就診眼底：雙眼視網(wǎng)膜玻璃體出血。空腹血糖14.14 mmol/L，糖化血紅蛋白10.6%。 病例4 今年11月13日接診一位29歲小伙子，因“視物模糊2年，加重半年”多次就診眼科，10月份眼底檢查：右眼玻璃體輕度混濁伴后脫離，左眼玻璃體輕度混濁。空腹血糖17.2 mmol/L，尿酮體2 。 短短一個(gè)月時(shí)間接診4例年紀(jì)輕輕（29歲~42歲）忽然看東西模糊、視力下降......原來(lái)是糖尿病悄然來(lái)襲或者才開(kāi)始重視糖尿病，觸目驚心，任重而道遠(yuǎn)…… 日前，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布了第八版全球糖尿病地圖。新版地圖顯示，目前全球有4.25億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2045年，將會(huì)有近7億糖尿病患者。 1全球糖尿病患病率2017年糖尿病患病率(20~79歲) 估計(jì)為8.8%，預(yù)計(jì)到2045年會(huì)達(dá)到9.9%。 2017年全球糖耐量異常(IGT)(20~79歲)的患病率估計(jì)為7.3%，預(yù)計(jì)到2045年會(huì)達(dá)到8.3%。 圖. 2017年不同性別和年齡的糖尿病患病率 21/2成人糖尿病患者未得到診斷2017年，估計(jì)全球有2.124億成人糖尿病患者(約一半患者)沒(méi)有得到診斷，其中，84.5%在低收入和中等收入國(guó)家。即使在高收入國(guó)家，37.3%的糖尿病患者也未得到診斷。 32/3的糖尿病患者在工作年齡罹患糖尿病4糖尿病患者(20~79歲)數(shù)量最多的前10個(gè)國(guó)家下圖展示了2017年糖尿病患者數(shù)量最多的前10個(gè)國(guó)家，前三位分別為中國(guó)、印度和美國(guó)，糖尿病患者(20-79歲)數(shù)量分別為1.144億、7290萬(wàn)和3020萬(wàn)。預(yù)計(jì)到2045年，糖尿病患者數(shù)量最多的前三位國(guó)家分別為印度、中國(guó)和美國(guó)，數(shù)量可分別達(dá)到1.343億、1.198億和3560萬(wàn)。 (紅色豎線代表的是醫(yī)療衛(wèi)生支出) 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是發(fā)達(dá)國(guó)家成人獲得性致盲的最主要原因。糖尿病的病程是發(fā)生DR的最主要危險(xiǎn)因素。5年以上病程的1型糖尿病患者約有25%出現(xiàn)DR，病程15年以上者約為80%，同時(shí)，增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）的發(fā)生率達(dá)25%。在病程小于5年的2型糖尿病患者中，30%左右的患者會(huì)出現(xiàn)DR，病程20年患者的DR患病率接近70%，而當(dāng)病程達(dá)到25年以上時(shí)，25%的患者會(huì)發(fā)展成為PDR。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，一般會(huì)有看東西重影、眼前有黑影飄動(dòng)甚至是視力下降等不同表現(xiàn)。值得注意的是，很多糖尿病患者覺(jué)得眼睛不舒服，比如眼睛干澀，常以為是歲數(shù)大了、看手機(jī)電腦多了都會(huì)出現(xiàn)的，沒(méi)太在意。到眼科就診時(shí)，醫(yī)生通過(guò)詢問(wèn)得知有糖尿病史，會(huì)建議患者查眼底，結(jié)果檢查發(fā)現(xiàn)眼底有出血及滲出，雖然患者沒(méi)覺(jué)得視力下降，但已經(jīng)到了糖尿病視網(wǎng)膜病變的Ⅲ期。所以，糖尿病患者不要等到出現(xiàn)視力問(wèn)題才去查眼底，如果早期發(fā)現(xiàn)早期治療，患者還能夠保存一定的視力，否則會(huì)造成失明的危險(xiǎn)。 DR是可防、可控致盲眼病中的首位疾病，早期診斷、有效治療是防治DR致盲的關(guān)鍵。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，正確的做法是從確診糖尿病開(kāi)始，就定期檢查眼底，警惕糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。當(dāng)然，糖尿病不僅會(huì)引起眼病，還可能導(dǎo)致糖尿病心臟病、糖尿病腎病等，同樣需要警惕。 關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變內(nèi)容： ●優(yōu)化血糖控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。A ●優(yōu)化血壓和血脂控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。A 篩查 ●成人1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師散瞳后綜合性眼檢查。B ●2型糖尿病患者確診后應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師散瞳后綜合性眼檢查。B ●如果每年進(jìn)行一次或多次眼科檢查沒(méi)有視網(wǎng)膜病變的證據(jù)，并且血糖控制良好，則可考慮每1-2年進(jìn)行一次檢查。如果存在任何水平的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，則應(yīng)該由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師至少每年進(jìn)行散瞳視網(wǎng)膜檢查。如果視網(wǎng)膜病變進(jìn)展或視力受到威脅，則需要增加檢查的頻率。B ●雖然視網(wǎng)膜照相可作為視網(wǎng)膜病變的一個(gè)篩查工具，但不能替代全面眼科檢查。E ●計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的1型或2型糖尿病的婦女應(yīng)咨詢糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和/或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。B ●在1型或2型糖尿病患者，眼科檢查應(yīng)在妊娠前或妊娠早期進(jìn)行，隨后每3個(gè)月和產(chǎn)后1年監(jiān)測(cè)患者的視網(wǎng)膜病變程度。B 治療 ●有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的前兆）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的患者，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診給有處理和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師。A ●高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和部分嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療、全視網(wǎng)膜激光光凝治療可以降低失明的危險(xiǎn)。A ●玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）蘭尼單抗治療非劣于傳統(tǒng)的全視網(wǎng)膜激光光凝治療，對(duì)增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變也有指征，以減少失明的風(fēng)險(xiǎn)。A ●玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可用于中心型糖尿病性黃斑水腫，該病灶位于中心凹下方，可能威脅閱讀視力。A ●由于阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)，視網(wǎng)膜病變的存在不是用于心臟保護(hù)的阿司匹林治療的禁忌證。A 參考文獻(xiàn)： 1.American Diabetes Association(ADA).Standards of Medical Care in Diabetes -2018. Diabees Care, 2018Jan;41(Suppl1):S1-A159. 2. 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）第八版世界糖尿病地圖(http://www./)
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