核心問題

完全切除的Ⅰ到ⅢA期NSCLC輔助化療和輔助放療起什么作用？

指南內(nèi)容

輔助化療

1.1 ⅠA期:不推薦輔助化療。

1.2 ⅠB期:不常規(guī)推薦含鉑方案化療。術(shù)后包括腫瘤內(nèi)科多學科討論每位患者輔助化療獲益和風險（體積大腫瘤獲益大于風險，證據(jù)中等，推薦中等）。

1.3  ⅡA/B和ⅢA期：推薦含鉑方案輔助化療。

輔助放療

2.1  IA/B 和 IIA/B期：不推薦輔助放療。

2.2 ⅢA期：不常規(guī)推薦放療。術(shù)后包括放療科多學科討論N2患者輔助放療獲益與風險。（獲益大于風險，證據(jù)中等，推薦中等）。

早期NSCLC術(shù)后預(yù)后不理想，T1N0期5年生存率為67%，而T1~3N2期為23%。2011年NSCLCCG（非小細胞肺癌協(xié)作組）對1995年meta分析進行更新，納入26項手術(shù) 輔助化療對比單純手術(shù)RCT研究，輔助化療顯著提高5年生存率（HR0.82，p＜0.01）；納入12項手術(shù) 放療聯(lián)合或不聯(lián)合輔助化療，輔助化療顯著提高5年生存率（HR0.88，P=.009）。LACE基于IPD薈萃分析輔助化療，納入5項最大規(guī)模含鉑方案試驗，隨訪5.2年，總體HR0.89（P = .005），且獲益與分期密切相關(guān)，輔助化療將ⅠB期5年生存率從64%提高至67%，Ⅱ期5年生存率從39%提高至49%，ⅢA5年生存率從26%提高至39%，ⅢA期獲益最明顯，ⅠB期未證明輔助化療獲益。

3期RCT研究公布長期隨訪結(jié)果，包括JBR.10、CALGB和IALT研究，分別隨訪9.3年、7.5年和9年，3項研究長期隨訪OS均無獲益，僅IALT研究DFS有獲益。美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）2004年至2011年登記25 267例完全手術(shù)切除NSCLC，20%（4996例）患者接受輔助治療，按照1cm分層，T2期腫瘤從3cm到7cm都觀察到OS獲益。

目前全文發(fā)表的EGFR TKI靶向治療Ⅲ期研究2項，免疫治療1項，本指南還納入一項僅發(fā)表摘要免疫輔助治療研究。RADIANT試驗，厄洛替尼對比安慰劑輔助治療的隨機、雙盲研究，納入EGFR蛋白過表達或EGFR擴增ⅠB~ⅢA期NSCLC，未根據(jù)EGFR突變狀態(tài)選擇患者?？傮wDFS和OS無獲益，EGFR突變亞組，厄洛替尼DFS有獲益（HR0.61，P = .039），但OS無獲益（HR, 1.09）。BR19研究比較吉非替尼與安慰劑輔助治療完全切除ⅠB~ⅢA期患者，總體DFS和OS無獲益，亞組分析EGFR野生型或突變型均無獲益。單中心輸注自體活性殺傷T細胞和DC細胞輔助治療51例患者，免疫治療聯(lián)合化療OS顯著獲益（HR 0.229，P＜.01）。Ⅲ期MAGRIT研究，MAGE-A3免疫輔助治療DFS和OS均無獲益。本指南未納入E1505研究，但輔助化療中加入貝伐珠單抗未帶來生存獲益。

毒性方面，LACE薈萃分析，1190例含鉑輔助化療3~4毒性發(fā)生率66%，4級毒性發(fā)生率32%，最常見為中性粒細胞減少。19例（0.9%）出現(xiàn)化療相關(guān)死亡。EGFR TKI輔助治療薈萃分析，3級以上毒性發(fā)生率42.3%。

輔助治療除分期后還要考慮其他臨床病理因素，隨腫瘤體積增大5年生存率下降，3~4 cm，4~5cm，5~7cm腫瘤5年生存率分別為74%、65%、57%，4cm以上腫瘤可考慮輔助化療。胸膜侵犯、腫瘤壞死、血管或淋巴管浸潤與預(yù)后差、早期復(fù)發(fā)相關(guān)。病理上微乳頭或?qū)嵭蕴卣黝A(yù)后很差。

本指南對Ⅰ到ⅢA期輔助化療和輔助放療分別推薦，也分析靶向輔助治療價值。需要胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科多學科協(xié)作決定術(shù)后患者最佳輔助治療方案。