SMD？PPV？CSD？PPPD？這麼多的名詞，如何消化？小明也是醉了，

今天就來關(guān)注下眩暈領(lǐng)域中精神心理性眩暈/頭暈。

臨床中，有些病程遷延不愈頭暈患者在診治過程中找不到任何器質(zhì)性原因，細(xì)心的?？漆t(yī)生發(fā)現(xiàn)這些患者并存一些焦慮、緊張、擔(dān)心、恐怖甚至抑郁的情緒。于是一些神經(jīng)內(nèi)科和精神心理科開始討論這部分患者的歸屬問題:CSD? PPV? PPPD?于是便有人將無器質(zhì)性原因且伴有情緒問題的頭暈/眩暈稱之為：心因性頭暈、精神性眩暈、恐怖性眩暈等，但近幾年大多數(shù)人比較認(rèn)同慢性主觀性頭暈（Chronic  subjective  dizziness，CSD）這個(gè)定義。然并卵，當(dāng)CSD還沒有被大多數(shù)人理解、接受，眩暈大咖們又推出了 持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈（persistentpostural-perceptual dizziness,PPPD），并且說有專家指出，2017年之后，可以使用PPPD的診斷代替慢性主觀性頭暈或恐懼性位置性眩暈（視國內(nèi)慢性ICD-11翻譯使用的情況而定）。如何跟上時(shí)代步伐？

【一、背景知識(shí)（裝咖必備）】

1993年，Jacob 定義了空間運(yùn)動(dòng)不適（SpaceMotion Discomfort,SMD）,這是一種對(duì)運(yùn)動(dòng)性環(huán)境的不適感覺，通常由環(huán)境存在的潛在視覺-深感覺傳入信息沖突引發(fā)，于幾種感覺信息沖突時(shí)過度依賴非前庭信息有關(guān)。

1994年左右，Ｂrandt等提出恐懼性姿勢(shì)性眩暈（phobic postural  vertigo  PPV）指一組持續(xù)性不穩(wěn)感、失衡感或反復(fù)出現(xiàn)的頭暈發(fā)作，是一種軀體形式障礙，精神心理性眩暈幾乎等于恐懼性姿勢(shì)性眩暈。

1995年，Ｂronstei提出視覺性眩暈（visual  vertigo ），指在前庭疾病時(shí)，一種在視覺環(huán)境紛亂時(shí)出現(xiàn)的不適感、不穩(wěn)感加重的現(xiàn)象。這些眩暈或頭暈，有一些共同的特點(diǎn)，諸如對(duì)空間位置感知刺激反應(yīng)明顯增高，常出現(xiàn)在百貨商店、一些社交場(chǎng)合、橋梁上、樓梯等地點(diǎn)，不耐受紛繁的視覺刺激，而且這類癥狀可以長(zhǎng)期或呈慢性存在。

 2004-2005年Staab和Ruckenstein引了慢性主觀性頭暈 (chronic subjective dizziness，CSD)的概念。CSD是指一種慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀不穩(wěn)感，伴有對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激的高度敏感，對(duì)復(fù)雜視覺刺激或精細(xì)視覺任務(wù)的耐受性差，不伴有活動(dòng)性前庭功能障礙。

2014年，尚未完全定稿的ICD-11 草 案 提 出 了 持 續(xù) 性 位 置 感 覺 性 頭 暈（persistentpostural-perceptual dizziness,PPPD），特指客觀檢查沒有明顯異常而表現(xiàn)為慢性頭暈的一類疾病。

【診斷及臨床特征】

一、慢性主觀性頭暈CSD :
這是指一種慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀不穩(wěn)感，伴有對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激的高度敏感，對(duì)復(fù)雜視覺刺激或精細(xì)視覺任務(wù)的耐受性差，不伴有活動(dòng)性前庭功能障礙。CSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾個(gè)方面：①癥狀持續(xù)性（≥3個(gè)月）非旋轉(zhuǎn)性頭暈感，至少包括1項(xiàng)下述癥狀：頭昏、頭沉；失平衡感；②病史和體格檢查陰性；③既往史包括曾有導(dǎo)致真性眩暈發(fā)作或共濟(jì)失調(diào)的疾病，上述癥狀消失后仍有眩暈或共濟(jì)失調(diào)發(fā)作；④神經(jīng)影像學(xué)檢查、前庭功能檢查：正?；蜉p度異常不足以作出診斷。學(xué)者們觀察了CSD與其他神經(jīng)耳科和神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系，將其臨床特征分為三種表現(xiàn)模式:①神經(jīng)-耳源性CSD:指在發(fā)生急性前庭神經(jīng)損傷或其他類似疾?。ɡ?，前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈、短暫性腦缺血發(fā)作）之前，患者沒有焦慮障礙病史，神經(jīng)系統(tǒng)或耳科疾病促進(jìn)了焦慮的發(fā)生。②心因性CSD:指患者無軀體疾病，包括沒有前庭疾病病史?；颊咴谠l(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈。③交互性CSD:指在出現(xiàn)任何頭暈癥狀之前，患者有焦慮障礙病史或存在焦慮易感性。

二、恐懼性姿勢(shì)性眩暈（PPV）：

是由環(huán)境或社會(huì)應(yīng)激誘發(fā)的姿勢(shì)性頭暈或波動(dòng)性不穩(wěn)，如過橋、下電梯、在密集人群中等。PPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①站立/行走時(shí)出現(xiàn)頭暈或主觀不穩(wěn)，平衡試驗(yàn)（-）；②波動(dòng)性不穩(wěn)數(shù)秒或數(shù)分鐘，或短暫肢體錯(cuò)覺；③感覺刺激或社會(huì)環(huán)境常為誘發(fā)因素；④眩暈時(shí)或眩暈后伴有焦慮或植物神經(jīng)癥狀，多在長(zhǎng)時(shí)間精神緊張、嚴(yán)重疾病、前庭疾病后發(fā)生。

三、持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈（PPPD）

PPPD其實(shí)是由恐懼性位置性眩暈（PPV）和慢性主觀性頭暈（CSD）整合而來。PPV并非精神障礙，而是一種具有行為因素的神經(jīng)-耳科狀態(tài)。主要癥狀為非眩暈發(fā)作的姿勢(shì)性頭暈，由環(huán)境或者社會(huì)刺激因素（如人群）誘發(fā)的波動(dòng)性站立不穩(wěn)，這些癥狀不能由其他的神經(jīng)科-耳科疾病來解釋。CSD癥狀主要為非眩暈性頭暈和站立不穩(wěn)>3月；個(gè)體的自主運(yùn)動(dòng)、暴露在復(fù)雜的或活動(dòng)的刺激環(huán)境中（如商店、人群）、以及需要精確視力集中的任務(wù)（如閱讀、使用電腦）都可能導(dǎo)致或加重站立不穩(wěn)。基于PPV 、CSD核心特征，ICD-11將兩者整合為一個(gè)綜合征即PPPD。

（1）PPPD主要癥狀：持久的感覺搖晃站立不穩(wěn)合并/或者非眩暈性頭暈持續(xù)超過3個(gè)月；癥狀出現(xiàn)在白天（每30天至少發(fā)作15天）；大多患者存在日間癥狀。

（2）PPPD誘發(fā)或加重因素：直立姿勢(shì)（站立或直立坐位）；頭部或肢體運(yùn)動(dòng)；暴露于復(fù)雜或者多運(yùn)動(dòng)的環(huán)境（運(yùn)動(dòng)時(shí)、大范圍的視覺刺激、小范圍的精細(xì)視覺會(huì)加重病情）。

（3）PPPD激發(fā)事件：通常迅速發(fā)生于一些疾病之后（引起急性眩暈、站立不穩(wěn)、頭暈、平衡破壞的情況）。外周或者中樞前庭紊亂（如BPPV、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、卒中）；前庭性偏頭痛；頭暈伴有驚恐發(fā)作；輕微腦外傷（腦震蕩或揮鞭傷）；家族性自主神經(jīng)異常（自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病）。

（4）PPPD行為癥狀：行為評(píng)估可以正常和/或出現(xiàn)低水平的焦慮和抑郁。三種方式的行為因素導(dǎo)致PPPD的形成，A.焦慮、內(nèi)向的性格或之前存在的焦慮癥狀可能誘發(fā)患者在誘發(fā)事件之后形成PPPD；B.前庭系統(tǒng)疾病急性發(fā)作期時(shí)過度焦慮，過分緊張身體癥狀，過度擔(dān)憂結(jié)局，可能在PPPD發(fā)生中起重要作用；C.焦慮和抑郁導(dǎo)致更高的PPPD發(fā)病率。

（5）體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查：體格檢查無明確的神經(jīng)耳科及其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病的陽性體征。輔助檢查：行為評(píng)估可以正常和/或表現(xiàn)焦慮和抑郁，可能合并其他精神障礙；神經(jīng)影像學(xué)檢查和平衡功能檢查正常，或輕度異常但不足以解釋患者目前的癥狀。

知道了如何診斷，想知道如何治療嗎？期待下集。今日思考題：下集給小明講課的老師又