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本屆2016 CSA&TISC眩暈論壇中，來自首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心的鞠奕教授就慢性前庭綜合征（CVS）的病因、診治等內(nèi)容進行了詳細介紹，并強調(diào)了病史問診及體格檢查的重點，有助于臨床醫(yī)師CVS臨床診療思維的培養(yǎng)，具體內(nèi)容如下。 一組以慢性眩暈頭暈或不穩(wěn)為主要癥狀，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，通常有持續(xù)性前庭系統(tǒng)功能障礙（視震蕩、眼震、步態(tài)不穩(wěn)）的臨床綜合征，通常具有進行性發(fā)展和惡化的病程特點。如下圖。
2.慢性前庭綜合征的病因 慢性前庭綜合征病因復雜，其主要病因如下圖。
2.1持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（PPPD） PPPD其實是由恐懼性位置性眩暈（PPV）和慢性主觀性頭暈（CSD）整合而來。PPV并非精神障礙，而是一種具有行為因素的神經(jīng)-耳科狀態(tài)。主要癥狀為非眩暈發(fā)作的姿勢性頭暈，由環(huán)境或者社會刺激因素（如人群）誘發(fā)的波動性站立不穩(wěn)，這些癥狀不能由其他的神經(jīng)科-耳科疾病來解釋。CSD癥狀主要為非眩暈性頭暈和站立不穩(wěn)>3月；個體的自主運動、暴露在復雜的或活動的刺激環(huán)境中（如商店、人群）、以及需要精確視力集中的任務（如閱讀、使用電腦）都可能導致或加重站立不穩(wěn)?；赑PV 、CSD核心特征，ICD-11將兩者整合為一個綜合征即PPPD。（1）PPPD主要癥狀：持久的感覺搖晃站立不穩(wěn)合并/或者非眩暈性頭暈持續(xù)超過3個月；癥狀出現(xiàn)在白天（每30天至少發(fā)作15天）；大多患者存在日間癥狀。（2）PPPD誘發(fā)或加重因素：直立姿勢（站立或直立坐位）；頭部或肢體運動；暴露于復雜或者多運動的環(huán)境（運動時、大范圍的視覺刺激、小范圍的精細視覺會加重病情）。（3）PPPD激發(fā)事件：通常迅速發(fā)生于一些疾病之后（引起急性眩暈、站立不穩(wěn)、頭暈、平衡破壞的情況）。外周或者中樞前庭紊亂（如BPPV、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、卒中）；前庭性偏頭痛；頭暈伴有驚恐發(fā)作；輕微腦外傷（腦震蕩或揮鞭傷）；家族性自主神經(jīng)異常（自主神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?。（4）PPPD行為癥狀：行為評估可以正常和/或出現(xiàn)低水平的焦慮和抑郁。三種方式的行為因素導致PPPD的形成，A.焦慮、內(nèi)向的性格或之前存在的焦慮癥狀可能誘發(fā)患者在誘發(fā)事件之后形成PPPD；B.前庭系統(tǒng)疾病急性發(fā)作期時過度焦慮，過分緊張身體癥狀，過度擔憂結(jié)局，可能在PPPD發(fā)生中起重要作用；C.焦慮和抑郁導致更高的PPPD發(fā)病率。（5）體格檢查和實驗室檢查：體格檢查無明確的神經(jīng)耳科及其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病的陽性體征。輔助檢查：行為評估可以正常和/或表現(xiàn)焦慮和抑郁，可能合并其他精神障礙；神經(jīng)影像學檢查和平衡功能檢查正常，或輕度異常但不足以解釋患者目前的癥狀。（6）PPPD治療
2.2 慢性雙側(cè)前庭病 慢性雙側(cè)前庭病包括雙側(cè)前庭病(BVP)、雙側(cè)前庭功能喪失（BVL）、雙側(cè)前庭功能衰竭（BVF）。慢性雙側(cè)前庭病的病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性具體病因還不明確，約占50%；而繼發(fā)性雙側(cè)前庭病主要來自于老化、神經(jīng)耳毒性藥物（如慶大霉素等）、非神經(jīng)耳毒性病因、伴有雙側(cè)前庭疾病的其他疾?。ㄈ缒X膜炎、雙側(cè)梅尼埃病、雙側(cè)前庭神經(jīng)元炎、雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤或聽神經(jīng)瘤、自身免疫疾病、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)梅毒、神經(jīng)結(jié)節(jié)病、先天性畸形、頭部創(chuàng)傷、血管病變等）。慢性雙側(cè)前庭病的主要癥狀為姿勢步態(tài)不穩(wěn)，黑暗環(huán)境及道路不平坦時加重，頭部運動時出現(xiàn)視震蕩。臨床檢查時要進行定量前庭功能檢測，觀察是否雙側(cè)異常，常用檢測有冷熱試驗與旋轉(zhuǎn)試驗。關(guān)于治療，要注意某些疾病發(fā)展至BVP的可能，早期防治；避免使用前庭抑制藥物，盡早開始前庭康復訓練。小腦退變性疾病以共濟失調(diào)為主要表現(xiàn)，可伴其他多系統(tǒng)受累（見下圖）。小腦退變性疾病的診斷治療主要在于尋找病因，并給予病因治療對癥治療。
3.慢性前庭綜合征臨床診療思路
4.慢性前庭綜合征病史詢問重點 鞠奕教授在診療思路中就已經(jīng)強調(diào)，病史問診尤為重要，她指出，要注意進行“引導性”問診方式，養(yǎng)成良好的問診習慣。
病史問診要注意尋找疾病初期線索，注意病情變化，還原疾病發(fā)生的真實場景，分析癥狀-體征-輔助檢查結(jié)果的變化，關(guān)注患者目前需要解決的重點情況。 鞠奕教授詳細介紹了眩暈體格檢查項目，并指出眼部檢查、頭部檢查、步態(tài)/平衡檢查、位置性試驗是需要重點進行的眩暈查體項目。
來源：中國卒中學會學術(shù)年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC）. |
