劉曉紅，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科主任，主任醫(yī)師， 1990年北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院消化科獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，1995年日本九州大學(xué)醫(yī)學(xué)部第三內(nèi)科獲理學(xué)博士學(xué)位。中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，緩和醫(yī)療分會(huì)主任委員。

發(fā)言 | 劉曉紅

整理 | 宋宇錚

責(zé)編 | 徐可

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緩和醫(yī)療是從腫瘤病人開始的，但是在老年人死亡原因中，腫瘤只占1/4，非癌疾病占多數(shù)，如心腎功能衰竭、癡呆等，約1/3為衰弱癥（介于健康狀態(tài)和失能之間的一個(gè)過程）。慢性病已經(jīng)成為老年人主要的致殘致死病因，需要連續(xù)性慢病管理，目標(biāo)是維持器官功能，而不是治愈慢病，同時(shí)也要解除不適癥狀。疾病會(huì)有很多種，但是最后歸結(jié)的癥狀都是同樣的，比如說疼痛、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良等等。緩和醫(yī)學(xué)大概分為幾個(gè)階段：

（1）一個(gè)是社區(qū)緩和醫(yī)療，患者生活在社區(qū)，既要慢病管理，也要減輕疼痛等不適癥狀，在這個(gè)階段，老年醫(yī)學(xué)與緩和醫(yī)療基本一致，采取以病人為中心的、目標(biāo)為導(dǎo)向的醫(yī)療。緩和醫(yī)學(xué)跟老年醫(yī)學(xué)以前是分開的?？?，現(xiàn)在很多人認(rèn)為是重疊的。一個(gè)做安寧緩和醫(yī)療的醫(yī)生常常有老年醫(yī)學(xué)科或全科醫(yī)生的執(zhí)照。 所以緩和醫(yī)療要在中國(guó)發(fā)展，可能需要從老年緩和醫(yī)療開始。

（2）在終末期病人預(yù)期壽命不足半年時(shí)候，進(jìn)入安寧療護(hù)，越來越多的發(fā)達(dá)國(guó)家納入到醫(yī)保項(xiàng)目，非癌老年患者則是按照患者的需要、醫(yī)生評(píng)估后進(jìn)入，可能生存期會(huì)達(dá)2-3年。如果能夠推進(jìn)這個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目的話，那么醫(yī)生、護(hù)士、心理師及社工等上門或者去護(hù)理院照料病人都能夠得到支付，終末期病人就不用在綜合醫(yī)院里長(zhǎng)期占床，也不會(huì)在醫(yī)院里跟親人分離，受到無效或過度醫(yī)療，醫(yī)?；ㄙM(fèi)同樣的錢卻可以做出提高病人末期生活質(zhì)量。所以，我們希望能夠成立一支小分隊(duì)，能去一對(duì)一地照顧生命最后幾周的病人及其家人，以及提供喪葬服務(wù)和1年內(nèi)家屬的哀喪服務(wù)，喪葬對(duì)于高齡的配偶也是很痛苦的，根本不知道這個(gè)復(fù)雜程序怎么辦。這就是安寧療護(hù)的大致項(xiàng)目和內(nèi)容。所以如果沒有保險(xiǎn)的支持，社區(qū)和上門安寧照護(hù)是非常困難的。

關(guān)于靈性關(guān)懷，這個(gè)在國(guó)外主要是宗教來做，我們要尊重病人的宗教信仰，也可以通過心理師、社工來做。作為醫(yī)生來說，可以把具體的流程做出來，然后在政府層面推進(jìn)安寧療護(hù)險(xiǎn)的出臺(tái)。

在社會(huì)層面上，在好的健康狀態(tài)時(shí)，也就是進(jìn)醫(yī)院之前，就要讓大家認(rèn)識(shí)生命與死亡，從幼兒抓起，從小動(dòng)物，小植物講起，讓他知道什么叫死亡。然后在小學(xué)、中學(xué)不同階段，還有醫(yī)學(xué)教育中都要加入死亡教育，在社會(huì)上推廣生前預(yù)囑的五個(gè)愿望（即：①我要或不要什么醫(yī)療照顧。②我要或不要生命支持系統(tǒng)。③我希望別人怎么對(duì)待我。④我希望我的家人和朋友知道什么。⑤我希望誰來幫助我。）進(jìn)到醫(yī)院后再來問五個(gè)愿望就困難了。

美國(guó)今年剛剛推出了納入醫(yī)囑的延長(zhǎng)生命計(jì)劃，需要醫(yī)生簽字，病人及家屬簽字，好處就是它可以幫助制定整個(gè)醫(yī)療計(jì)劃。所以，在病歷的首頁是個(gè)人資料，第二頁上面就是病人對(duì)于死亡和醫(yī)療的態(tài)度，也就是五個(gè)愿望，下面是要不要搶救，這個(gè)也要納入到我們的病歷中。

我們做過小樣本調(diào)查，很多人都表示在沒有搶救意義的時(shí)候不去做無謂搶救，希望舒服一點(diǎn)，而不是延長(zhǎng)沒有質(zhì)量的生命，但是對(duì)于自己的長(zhǎng)輩，如果他們沒有表達(dá)過愿望，自己就很困惑，比如說要不要拔呼吸機(jī)的管或營(yíng)養(yǎng)管，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)決策方面，我們現(xiàn)在的教育很少，如果讓病人家人去決定拔管，那他一生都生活在內(nèi)疚中。這種痛苦的事應(yīng)該是由醫(yī)生來做，把幸福和愉快留給病人和家屬。我們不是有告知壞消息六步法嗎？其實(shí)在中國(guó)是需要七步的，你首先要了解病人是否希望了解自己的病情，與家屬溝通，告訴他病人知情做主有什么好處，然后再去告訴病人病情。實(shí)際上，多數(shù)病人是能夠接受的。

壽命的延長(zhǎng)其實(shí)最主要的是社會(huì)的進(jìn)步、生活方式的改變，而醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)只占到8%。過去是以急性醫(yī)療為主，但現(xiàn)在慢病是主要致殘、致死的原因，因此，現(xiàn)在的醫(yī)療模式必須要拉向兩頭，前期的抗衰老，防治老年?。缓笃诘恼兆o(hù)，提高生活質(zhì)量。我們想要活著，還是要健康地活著？醫(yī)學(xué)的目的應(yīng)該著重提高健康預(yù)期壽命?！八劳鋈缜锶~入土”，這是自然規(guī)律。目前80%的醫(yī)療費(fèi)用都花費(fèi)在最后一年里，對(duì)于高齡、共病老人的搶救成功率是很低的。

我們要了解病人的愿望是什么，幫助其達(dá)成愿望，采用團(tuán)隊(duì)工作模式，全人照護(hù)，而不是治療一個(gè)疾病，這是我們要做的。

剛才顧晉教授說寫了生前預(yù)囑，但家屬不執(zhí)行怎么辦？從我們的經(jīng)驗(yàn)來看，只要跟家人討論過，家人實(shí)際上還是尊重病人的愿望的。當(dāng)家人不知道病人是怎么想的，反而很困惑，不知道該怎么辦。而且這個(gè)討論應(yīng)該是坐在客廳里，在健康的時(shí)候進(jìn)行。我們可以組成一個(gè)上級(jí)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)來支持社區(qū)及上門安寧療護(hù)。能夠找一個(gè)基金會(huì)支持會(huì)更好。開展安寧療護(hù)項(xiàng)目，病人可以在社區(qū)、家里接受保險(xiǎn)覆蓋的療護(hù)而不必住院才能報(bào)銷，在家里享受到高質(zhì)量照護(hù)和關(guān)愛，同時(shí)也節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生資源，有利于社會(huì)的發(fā)展。所以要重視對(duì)于非癌老年病人的安寧緩和醫(yī)療。