中國(guó)防癆雜志,1999,21(4):224~225.

王傳慶 李前生 王偉

山東省胸科醫(yī)院胸外科 250013

約20%的慢性膿胸需采用胸廓成形術(shù)治療，術(shù)后造成的胸壁軟化、脊柱側(cè)彎等影響心肺功能，降低生活質(zhì)量，造成社會(huì)勞動(dòng)力的極大浪費(fèi)。餓哦們自1989年10月～1992年12月采用肋骨翻轉(zhuǎn)成形術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸24例，取得了滿意的臨床效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料 

 男21例，女3例。年齡31～69歲，平均年齡45.4歲。結(jié)核性膿胸23例，化膿性膿胸1例。全膿胸15例，局限性膿胸9例；合并支氣管胸膜瘺13例，有混合感染5例。術(shù)前均經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的規(guī)則聯(lián)合抗結(jié)核治療，8例行胸腔閉式引流。

手術(shù)方法 

 健側(cè)臥位，后外側(cè)切口，沿膿腔中心的下一肋間進(jìn)胸。清除膿腔內(nèi)膿液、干酪壞死物和新芽組織、探查肺質(zhì)量、膿腔大小和支氣管胸膜瘺所在。以銳匙搔刮臟層胸膜，干紗布揩為粗糙面，修補(bǔ)支氣管胸膜瘺，注意完全閉合引流支氣管，必要時(shí)可折疊縫合或肋間肌瓣填充，分別一石炭酸、碘酊、酒精反復(fù)消毒整個(gè)膿腔，以求達(dá)到徹底潔凈，若臟層纖維板增厚明顯，肺膨脹嚴(yán)重受限，則網(wǎng)狀劃開臟層胸膜，但千萬(wàn)不能損傷肺實(shí)質(zhì)。根據(jù)膿腔的大小、部位，恰當(dāng)選擇肋骨橫斷點(diǎn)，剝脫骨衣1～2cm，橫斷后以每?jī)蓷l肋骨為一組，保留中間的肋間神經(jīng)束，將其自下而上翻轉(zhuǎn)180°，醫(yī)用不銹鋼絲或10^﹟絲線交叉固定，每上移一個(gè)肋間，肋骨斷去0.5～1.0cm，以適合胸廓下大上小的特點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)膿腔大小適當(dāng)修剪肋骨長(zhǎng)度達(dá)到盡可能消滅膿腔。生理鹽水反復(fù)沖洗，5%甲硝唑溶液或5%小蘇打浸泡30分鐘，置低位引流管，徹底止血后逐層閉合切口。術(shù)后給予8.0～10.0kPa局部持續(xù)加壓包扎4周。

結(jié)果 

 24例全部臨床治愈，無(wú)胸腔內(nèi)感染和胸腔積液，切口愈合良好，胸片示膿腔完全閉合，B超未發(fā)現(xiàn)殘腔，術(shù)后平均住院32.4天，明顯短于標(biāo)準(zhǔn)胸改組的68.1天。全部隨訪3～6年，胸壁無(wú)軟化，脊柱無(wú)側(cè)彎，分別于術(shù)后6個(gè)月～18個(gè)月恢復(fù)原工作，無(wú)肺心病表現(xiàn)。

討論

 消滅膿腔、清除感染、恢復(fù)肺功能是膿胸治療的基本原則，任何方法都必須三者兼顧。慢性膿胸的膿腔大部分位于側(cè)胸壁下方，兩層胸膜明顯增厚，壓迫肺膨脹和限制呼吸運(yùn)動(dòng)。近代病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)研究結(jié)果表明，增厚的纖維層內(nèi)幾乎沒(méi)有結(jié)核菌存活，被壓迫的不張肺內(nèi)也多無(wú)結(jié)核菌，而干酪肉芽層中則有結(jié)核菌分布。這些特點(diǎn)，使我們?cè)谑中g(shù)時(shí)先清除膿液和干酪壞死物，以銳匙反復(fù)搔刮胸膜，徹底清潔肉芽組織，以石炭酸、碘酊均勻涂布，殺滅殘存的結(jié)核菌，干紗布揩為粗糙面，使血運(yùn)豐富，促進(jìn)愈合，5%甲硝唑浸泡可減少感染。超過(guò)膿腔返折的肋骨翻轉(zhuǎn)，利用肋骨的自然彎曲來(lái)達(dá)到消滅膿腔的目的，使固有胸壁的污染面和潔凈面相間排列，保留了良好的血液循環(huán)，利于組織愈合。對(duì)于臟層纖維板增厚明顯者行網(wǎng)狀切開，可促進(jìn) 肺的代償性膨脹。

本手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，重建了胸廓的骨結(jié)構(gòu)；胸壁改型小，不出現(xiàn)脊柱側(cè)彎和胸壁軟化，心肺功能影響小，不致發(fā)肺心病，較好的保持了胸廓的完整性，為社會(huì)保護(hù)了勞動(dòng)力。手術(shù)一次完成，不必分期進(jìn)行，住院時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。

體會(huì)  

1. 徹底清潔，順序進(jìn)行，不留死角，術(shù)畢紗布摩擦使創(chuàng)面新鮮；

2. 嚴(yán)密修補(bǔ)支氣管胸膜瘺，能否完全閉合支氣管關(guān)系到手術(shù)的成敗，術(shù)中可用微刮匙將引流支氣管內(nèi)膜刮除1cm，形成瘢痕愈合；

3.對(duì)增厚的臟層纖維板作網(wǎng)狀切開時(shí)勿傷及肺實(shí)質(zhì)，以免形成新的支氣管胸膜瘺；

4. 根據(jù)膿腔大小位置恰當(dāng)選擇肋骨的橫斷點(diǎn)，務(wù)必超過(guò)膿腔返折，否則會(huì)遺留曉得殘腔造成復(fù)發(fā)；

5. 注意保護(hù)肋間血管，尤其在剝脫骨衣時(shí)，由于結(jié)合病人多有肋骨輻輳現(xiàn)象，可有選擇的去除1～2條，以免翻轉(zhuǎn)后太擁擠而影響效果。止血要徹底但不能過(guò)分，預(yù)防肩胛下腔引流不昌，以減少局部感染；

6.術(shù)后加壓包扎以局部為主，壓力8.0～10.0kPa最為合適，既使胸壁組織和臟層纖維板貼合緊密，更有效地消滅殘腔，又不致使組織因壓力過(guò)高而缺血壞死；

7. 術(shù)后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)力聯(lián)合規(guī)則抗結(jié)核治療1年以上，預(yù)防復(fù)發(fā)。