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【概述】
肌瓣和大網(wǎng)膜填塞術(shù)（Muscle and Omental Flap Closure of the Pleural Space）
通過轉(zhuǎn)移帶血管蒂的胸壁肌瓣和（或）大網(wǎng)膜進(jìn)入胸腔，填充感染的胸膜間隙，治療伴有或不伴有支氣管胸膜瘺的膿胸，不但減輕了患者因胸廓成形手術(shù)帶來的術(shù)后畸形，而且可以一期完成手術(shù)。肌瓣和大網(wǎng)膜填塞術(shù)可以單獨(dú)用來治療慢性膿胸，也可以與胸廓成形術(shù)和胸膜剝脫術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。
經(jīng)常用以填塞膿腔的是背闊肌、前鋸肌、胸大肌、大網(wǎng)膜和腹直肌。正常成年人全肺切除術(shù)后用胸壁肌肉填充整個(gè)胸腔，根據(jù)手術(shù)和尸體材料測量各肌瓣的大小，背闊肌充分游離后可充填單側(cè)胸腔的30%～40%，前鋸肌10%～15%，胸大肌20%～30%，胸小肌0～2%，大網(wǎng)膜5%～15%和腹直肌5%～15%。背闊肌的血液供應(yīng)主要來自胸背動(dòng)脈，胸大肌來自胸肩峰動(dòng)脈和乳房內(nèi)動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈分支，腹直肌由腹壁上動(dòng)脈供血（圖1）。
圖1 膿腔填塞的肌瓣和大網(wǎng)膜及其血供
1-胸肩峰動(dòng)脈；2-胸外側(cè)動(dòng)脈；3-腹直肌；4-腹壁上動(dòng)脈；5-大網(wǎng)膜；6-前鋸??；7-左胃網(wǎng)膜動(dòng)脈網(wǎng)膜支；8-胸大?。?-胸背動(dòng)脈；10-背闊肌
用來填充膿腔的肌肉，必須保護(hù)好血管蒂。大網(wǎng)膜可用來包蓋并發(fā)有支氣管胸膜瘺的支氣管殘端。術(shù)后48h，蓋在支氣管殘端的大網(wǎng)膜即有新生血管形成，用大網(wǎng)膜堵塞支氣管胸膜瘺易獲得成功。大網(wǎng)膜可經(jīng)皮下隧道或經(jīng)膈肌的腹側(cè)造孔進(jìn)入胸腔。解剖分離大網(wǎng)膜時(shí)要特別注意預(yù)防腹腔感染、胃扭轉(zhuǎn)、胃穿孔、膈疝和大網(wǎng)膜血管蒂因受擠壓、扭曲引起壞死等并發(fā)癥。除非有難處理的支氣管胸膜瘺或單用胸壁肌肉難以填滿的殘腔，一般不動(dòng)用大網(wǎng)膜。
【適應(yīng)證】
與胸廓成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證相似，更適于治療手術(shù)后伴有支氣管胸膜瘺和全肺切除術(shù)后的慢性膿胸。用于治療術(shù)后膿胸時(shí)，良性疾病術(shù)后需3個(gè)月，惡性疾病手術(shù)后需6～12個(gè)月，證明全身無轉(zhuǎn)移，局部無復(fù)發(fā)之后方可進(jìn)行手術(shù)。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
（1）加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥。
（2）已做過胸腔引流的慢性膿胸，如果患者仍有發(fā)熱、食欲不振等中毒癥狀，應(yīng)改善引流或做開窗引流，待癥狀控制后再行手術(shù)治療。
（3）術(shù)前應(yīng)檢查心、肺功能，做膿液培養(yǎng)及藥敏，對結(jié)核性膿胸合并感染者，術(shù)前選用有效抗結(jié)核藥物和廣譜抗生素，抗結(jié)核治療需2～4周，使血沉接近正常。
（4）根據(jù)膿腔造影、CT掃描和MRI檢查的結(jié)果，判斷膿腔的大小及部位，認(rèn)真設(shè)計(jì)填充膿腔所需肌瓣。
【麻醉與體位】
氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。根據(jù)膿腔的部位選用不同體位，一般采用側(cè)臥位或平臥患側(cè)墊高45°體位。
【手術(shù)步驟】
（1）手術(shù)后膿胸患者，可由原切口進(jìn)胸（圖2）。進(jìn)胸后清除不健康的肉芽組織，然后用溫鹽水濕敷，電凝止血。圖3顯示左肺下葉切除術(shù)后膿胸。
圖2
圖3
（2）用前鋸肌和背闊肌填充膿腔（圖4）。如果左下葉切除后膿胸伴有支氣管胸膜瘺，應(yīng)仔細(xì)分離并重新修剪支氣管瘺口的殘端，使之呈現(xiàn)出新鮮創(chuàng)面，然后重新縫合，并用帶蒂的肋間肌瓣覆蓋，再用前鋸肌和背闊肌充填膿腔。
（3）圖5顯示右肺上葉切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺和膿胸。從腋窩前面進(jìn)胸，在保留胸大肌血液供應(yīng)的前提下，充分解剖分離胸大肌，并從胸大肌的起點(diǎn)離斷胸大肌，切除第1肋和第2肋長7cm（圖6），將胸大肌全部轉(zhuǎn)移到胸腔內(nèi)，封閉右上葉支氣管殘端漏口和填滿右上胸部的膿腔。在用胸大肌充填膿腔之前，膿腔徹底清創(chuàng)和修剪縫補(bǔ)支氣管殘端瘺口是必不可少的（圖7）。
（4）右肺上葉切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺，也可取后外側(cè)切口，充分解剖分離前鋸肌和背闊肌。因?yàn)榍颁徏『捅抽熂〉难汗?yīng)都來自胸背動(dòng)脈，但由于開胸手術(shù)經(jīng)常采用后外側(cè)切口而將背闊肌切斷，因此影響了背闊肌瓣的使用，但對前鋸肌影響較小。為了防止對肌瓣血管蒂的擠壓、扭曲，切除第2肋骨7cm一段作為肌瓣進(jìn)胸的入口（圖8、9）。
圖4
1-背闊肌；2-前鋸肌
圖5
1-膿腔；2-右上葉支氣管殘端瘺；3-胸肩峰動(dòng)脈
圖6
1-切除第1、2肋骨各1段；2-膿腔
圖7
1-用胸大肌填充；2-右上葉膿腔
圖8
1-背闊肌；2-第2肋骨被切除一段；3-背闊??；4-前鋸肌
圖9
1-腋動(dòng)脈；2-肩胛下動(dòng)脈；3-胸外側(cè)動(dòng)脈；4-胸背動(dòng)脈；5-胸背動(dòng)脈背闊肌支；6-前鋸??；7-胸背動(dòng)脈前鋸肌支
（5）膿腔徹底清創(chuàng)，支氣管殘端修剪縫合后，將轉(zhuǎn)移入胸的前鋸肌瓣封閉蓋住支氣管殘端，背闊肌也可同時(shí)入胸充填膿腔（圖10）。
（6）需要大網(wǎng)膜入胸填充膿腔和封閉支氣管殘端時(shí)，應(yīng)更換手術(shù)衣和手套，重新消毒腹部皮膚，然后才可開腹解剖游離大網(wǎng)膜。也可由胸腹兩組手術(shù)人員來完成。圖11顯示大網(wǎng)膜由左側(cè)膈肌腹側(cè)造口入胸；包蓋住支氣管殘端，并用3-0尼龍線將大網(wǎng)膜固定在支氣管殘端。
（7）圖12、13顯示全肺切除術(shù)后膿胸，胸大肌、背闊肌、前鋸肌和腹直肌進(jìn)胸腔的入口和充填的位置。
圖10
1-右上支氣管殘端瘺孔；2-前鋸肌；3-前鋸肌瓣蓋住右上支氣管殘端
圖11
圖12
1-胸大??；2-背闊肌；3-腹直肌；4-前鋸肌
圖13
1-胸大肌;2-背闊肌；3-腹直??；4-前鋸肌
（8）局限性膿腔的膿腔小，切除膿腔外面的肋骨和增厚的壁層胸膜后，刮去肉芽組織，徹底清創(chuàng)止血后，用膿腔附近的前鋸肌、背闊肌和骶棘肌等肌肉填充，然后加壓包扎（圖14～17）。
圖14
圖15
圖16
圖17
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
（1）后外側(cè)切口開胸手術(shù)后的患者，因背闊肌已被切斷，切口遠(yuǎn)端的背闊肌血液供應(yīng)已不是原來的胸背動(dòng)脈分支，不能分離整塊背闊肌用作充填肌瓣。同樣，肋緣下斜切口開腹手術(shù)后的患者，腹直肌已被切斷，切口下面的肌肉已不由腹壁上動(dòng)脈供血、不能用作翻轉(zhuǎn)肌瓣來充填下胸部膿腔。
（2）胸壁肌肉向胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的徑路應(yīng)根據(jù)肌肉血供來確定，必須保證血管蒂絕對無張力，不受擠壓，無扭曲。通過胸壁時(shí)常須切除1～2根7cm長的一段肋骨，以使肌瓣進(jìn)入胸腔。
（3）膿腔填充之前必須做徹底清創(chuàng)、止血，盡量少用不吸收的絲線作結(jié)扎，不用粗絲線做結(jié)扎縫扎，膿腔中不留異物或少留異物。肌瓣填充要填滿膿腔，并用可吸收縫線將肌瓣固定在適當(dāng)位置上。如果肌瓣不能填滿膿腔，可切除第5肋骨以下多根肋骨，切除的部位一般以腋中線為中心，切除長度7.5～10cm。胸壁下陷，胸腔縮小，對患者的外觀影響較小。
（4）胸腔和膿腔放引流管接負(fù)壓吸引裝置，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引7～10d，保證充分引流，不存積血，不留死腔。
（5）應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染。
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