膿胸( empyema)是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿胸按病理發(fā)展過(guò)程可分為急性和慢性;按致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸;按波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。

病因和病理

膿胸的致病菌多來(lái)自肺內(nèi)感染灶,也有少數(shù)來(lái)自胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器或身體其他部位病灶，直接或經(jīng)淋巴侵入胸膜引起感染化膿。繼發(fā)于膿毒血癥或敗血癥的膿胸，則多通過(guò)血行播散。致病菌以肺炎球菌、鏈球菌多見。但由于抗生素的應(yīng)用，這些細(xì)菌所致肺炎和膿胸已較前減少,而葡萄球菌特別是耐藥性金黃色葡萄球菌卻大大增多。尤以小兒更為多見,且感染不易控制。此外還有大腸埃希菌.銅綠假單胞菌、真菌等,雖略少見，但亦較以前增多。若為厭氧菌感染,則成腐敗性膿胸。

致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑有:

①直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔,或因外傷、手術(shù)污染胸膜腔;

②經(jīng)淋巴途徑:如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等,通過(guò)淋巴管侵犯胸膜腔;

③血源性播散:在全身敗血癥或膿毒血癥時(shí)，致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。

  感染侵犯胸膜后.引起胸腔積液大量滲出。早期膿液稀薄.含有白細(xì)胞和纖維蛋白，呈漿液性。在此期內(nèi)若能排出滲液,肺易復(fù)張。隨著病程進(jìn)展,膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，滲出液逐漸由漿液性轉(zhuǎn)為膿性,纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面。初期纖維素膜附著不牢固,質(zhì)軟而易脫落,以后隨著纖維素層的不斷加厚,韌性增強(qiáng)而易于粘連，并有使膿液局限化的傾向。纖維素在臟胸膜附著后將使肺膨脹受到限制。以上病理變化基本屬于臨床的急性期。

以后，毛細(xì)血管及炎性細(xì)胞形成肉芽組織,纖維蛋白沉著機(jī)化，在壁、臟胸膜上形成韌厚致密的纖維板，構(gòu)成膿腔壁。膿腔內(nèi)有膿液沉淀物和肉芽組織。纖維板固定緊束肺組織，牽拉胸廓內(nèi)陷(圖25-1)?？v隔向患側(cè)移位,并限制胸廓的活動(dòng)性,從而減低呼吸功能。臨床上進(jìn)入慢性膿胸期。

臨床上膿胸有各種名稱:大量滲出液體布滿全胸膜腔時(shí)稱為全膿胸。機(jī)化纖維組織引起粘連,使膿液局限于一定范圍內(nèi),形成局限性或包裹性膿胸,常位于肺葉間，膈肌上方、胸膜腔后外側(cè)及縱隔面等處(圖25-1)。有時(shí)分隔成多個(gè)膿腔,成為多房性膿胸。若伴有氣管或食管瘺,則膿腔內(nèi)可有氣體,出現(xiàn)液平面,稱為膿氣胸。膿胸可穿破胸壁，成為自潰性膿胸或外穿性膿胸。

膿胸上述病理改變雖有不同階段之分,但并無(wú)明確時(shí)間界限，臨床表現(xiàn)也不一致。因此,綜合判斷膿胸的不同階段，有利于確定治療方案。

急性膿胸

臨床表現(xiàn)和診斷

常有高熱.脈快、呼吸急促、食欲差、胸痛、全身乏力、白細(xì)胞增高等征象。積膿較多者尚有胸悶、咳嗽.咳痰癥狀。體檢患側(cè)語(yǔ)顫減弱,叩診呈濁音,聽診呼吸音減弱或消失。嚴(yán)重者可伴有發(fā)紺和休克。胸部x線檢查患側(cè)顯示有積液所致的致密陰影。若有大量積液，患側(cè)呈現(xiàn)大片濃密陰影,縱隔向健側(cè)移位。如膿液在下胸部,可見一由外上向內(nèi)下的斜行弧線形陰影。膿液不多者.有時(shí)可同時(shí)看到肺內(nèi)病變。伴有氣胸時(shí)則出現(xiàn)液面。若未經(jīng)胸腔穿刺而出現(xiàn)液面者,應(yīng)高度懷疑有氣管、食管瘺。超聲波檢查所示積液反射波能明確范圍和準(zhǔn)確定位,有助于膿胸診斷和穿刺。胸腔穿刺抽得膿液，可診斷為膿胸。首先觀察其外觀性狀，質(zhì)地稀稠,有無(wú)臭味。其次是作涂片鏡檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),以指導(dǎo)臨床用藥。

治療

急性膿胸的治療原則是:

①根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性,選用有效抗生素;

②徹底排凈膿液,使肺早日復(fù)張;

③控制原發(fā)感染,全身支持治療,如補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素、注意水和電解質(zhì)的平衡、矯正貧血等。

  排凈膿液的方法有:及早反復(fù)胸腔穿刺抽膿,并向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。若膿液稠厚不易抽出,或經(jīng)過(guò)治療膿量不見減少,病人癥狀無(wú)明顯改善,或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等,均宜及早施行胸膜腔閉式引流術(shù)。

閉式引流術(shù)的方法有兩種,一是經(jīng)肋間插管法,另一種是經(jīng)肋床插管法。后者是在膿腔相應(yīng)部位切開皮膚肌肉,切除長(zhǎng)約3-4cm一段肋骨,將肋間神經(jīng)血管前后端予以結(jié)扎。然后經(jīng)肋床切開胸膜,并剪取一條胸膜做病理檢查。繼而以手指探查膿腔，如有多房應(yīng)予穿通，以利引流。吸凈膿液后置入粗大有側(cè)孔的引流管，并以縫線將引流管妥善固定,其外端連接水封瓶閉式引流。亦可在膿腔頂部加一經(jīng)肋間插管作灌注抗生素沖洗用。膿液排出后,肺逐漸膨脹,兩層胸膜靠攏,空腔逐漸閉合。若空腔閉合緩慢或不夠滿意，可早行胸腔擴(kuò)清及纖維膜剝除術(shù)。如膿腔長(zhǎng)期不能閉合,則成為慢性膿胸。

慢性膿胸

病因

①急性膿胸就診過(guò)遲,未及時(shí)治療,逐漸進(jìn)人慢性期;

②急性膿胸處理不當(dāng)，如引流太遲,引流管拔除過(guò)早,引流管過(guò)細(xì),引流位置不恰當(dāng)或插入太深,致排膿不暢;

③膿腔內(nèi)有異物存留,如彈片、死骨棉球、引流管殘段等,使胸膜腔內(nèi)感染難以控制;

④合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理;或胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶,如膈下膿腫、肝膿腫、肋骨骨髓炎等反復(fù)傳入感染，致膿腔不能閉合;

⑤有特殊病原菌存在,如結(jié)核菌、放線菌等慢性炎癥所致的纖維層增厚,肺膨脹不全,使膿腔長(zhǎng)期不愈。

  慢性膿胸的特征是臟、壁胸膜纖維性增厚。由于膿腔壁堅(jiān)厚,肺不能膨脹,膿腔不能縮小，感染也不能控制。璧胸膜增厚的纖維板使肋骨聚攏,肋間隙變窄,胸廓塌陷。膿腔壁收縮使縱隔向患側(cè)移位。這些都嚴(yán)重影響呼吸功能。部分病人有杵狀指(趾)。

臨床表現(xiàn)和診斷

常有長(zhǎng)期低熱，食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。有時(shí)尚有氣促咳嗽、咯膿痰等癥狀。體格檢查及X線胸片均可見前述病理特征。曾作引流術(shù)者胸壁可見引流口瘢痕或瘺管。根據(jù)病史、體檢和X線胸片,診斷慢性膿胸并不困難。若未作過(guò)引流者,需作胸腔穿刺，化驗(yàn)培養(yǎng)膿液,明確致病菌種。膿腔造影或瘺管造影可明確膿腔范圍和部位，若疑有支氣管胸膜瘺宜慎用或禁忌。可自瘺口內(nèi)注入少量亞甲藍(lán),若咯出藍(lán)色痰液，即可證實(shí)有支氣管胸膜瘺。

治療

慢性膿胸的治療原則有三個(gè):

①改善全身情況,消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良;

②消滅致病原因和膿腔;

③盡力使受壓的肺復(fù)張恢復(fù)肺的功能。

常用手術(shù)有以下幾種:

①改進(jìn)引流;

②胸膜纖維板剝除術(shù);

③胸廓成形術(shù);

④胸膜肺切除術(shù)。

各有其適應(yīng)證,有時(shí)又要綜合應(yīng)用。

1.改進(jìn)引流手術(shù)  針對(duì)引流不暢的原因,如引流管過(guò)細(xì)、引流位置不在膿腔最低位等予以改進(jìn)。有些病人經(jīng)過(guò)改進(jìn)引流后獲得痊愈;或減輕中毒癥狀,使膿腔逐漸縮小，為以后進(jìn)行必要的根治手術(shù)創(chuàng)造有利條件。因而也可認(rèn)為這是大手術(shù)前的準(zhǔn)備措施。

2.胸膜纖維板剝除術(shù)  最大限度地恢復(fù)肺功能,是治療慢性膿胸的主要原則之一。因此剝除膿腔壁胸膜和臟胸膜上的纖維板,使肺得以復(fù)張,消滅膿腔,改善肺功能和胸廓呼吸運(yùn)動(dòng),是較為理想的手術(shù)(圖25-2)。但手術(shù)成功的機(jī)會(huì)只在病期不長(zhǎng),纖維板粘連不甚緊密的病人可能性較大。而很多病人由于病程已久，韌厚的胸膜纖維板與肺組織緊密粘連融合,以致不可能剝除,即使用“十”字切口,將纖維板分塊切除,有時(shí)亦未能成功。此外，肺被壓縮時(shí)間過(guò)久,肺組織已纖維化不能復(fù)張;或是肺內(nèi)有廣泛病變、結(jié)核性空洞或支氣管擴(kuò)張等,均不宜行胸膜纖維板剝除術(shù)。

3.胸廓成形術(shù)

目的是去除胸廓局部的堅(jiān)硬組織,使胸壁內(nèi)陷,以消滅兩層胸膜間的無(wú)效腔。這種手術(shù)不僅要切除覆蓋在膿腔上的肋骨,而且也要切除增厚的壁胸膜纖維板,但需保留肋間神經(jīng)血管.肋間肌和肋骨骨膜。這些保留的胸壁軟組織可制成帶蒂的移植瓣用來(lái)充填膿腔和堵塞支氣管胸膜瘺。若膿腔較大.還可利用背闊肌、前鋸肌作帶蒂肌瓣充填或再用帶蒂大網(wǎng)膜移植堵瘺填腔。肺表面的臟層纖維板往往有肉芽組織和壞死組織,須小心剝除，但注意不要造成肺表面漏氣。術(shù)畢骨膜外放置引流.并且妥善加壓包扎。如病人體質(zhì)虛弱不能耐受一次廣泛手術(shù),可自上而下分期進(jìn)行，間隔期約3周左右。此術(shù)式創(chuàng)傷較大,目前已很少使用。

4.胸膜肺切除術(shù)

當(dāng)慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變,如支氣管擴(kuò)張或結(jié)核性空洞或纖維化實(shí)變毀損或伴有不易修補(bǔ)成功的支氣管胸膜瘺,可將纖維板剝除術(shù)加病肺切除術(shù)一次完成。但這一手術(shù)技術(shù)要求高、難度大、出血多、創(chuàng)傷重，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。否則手術(shù)死亡率高,并發(fā)癥多。