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【名稱】
胸膜腔閉式引流術(shù)
【適應(yīng)證】
1．氣胸、血胸經(jīng)穿刺抽吸無效者。
2．急性膿胸需持續(xù)排膿者。
3．膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者。
4．胸外傷、肺及其他胸腔內(nèi)手術(shù)后。
【禁忌證】
凝血功能障礙有出血傾向者。
肝性胸水，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失。
【操作方法】
術(shù)前準(zhǔn)備：
1．認(rèn)真了解病史，根據(jù)X線胸片、CT等影像學(xué)資料以及超聲檢查協(xié)助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。
2．準(zhǔn)備好直徑合適的引流管，一般是外徑0.8cm透明塑料管或硅膠管，也可是商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封瓶。
3．張力性氣胸應(yīng)先穿刺抽氣減壓。
操作方法及程序：
1．閉式肋間插管法
（1）引流液體，在腋中、后線之間第6~8肋間做切口；引流氣體，在鎖骨中線第2肋間做切口。
（2）患者取半臥位或側(cè)臥位，局部浸潤(rùn)麻醉直達(dá)胸膜。
（3）在肋骨上緣做一長(zhǎng)1~2cm小口，用血管鉗分開肌層直達(dá)胸膜腔。
（4）將一開有側(cè)孔、內(nèi)徑較大的硅膠管，經(jīng)切口插入胸膜腔內(nèi)4~5cm。
（5）縫合切口并固定引流管，連接于無菌水封瓶。
（6）保證水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm。
2．閉式肋床插管法
（1）一般用于膿胸而膿液較黏稠者。
（2）患者取半臥位；先行膿胸穿刺，確定最低位后做好標(biāo)記。
（3）局部浸潤(rùn)麻醉，順肋骨方向做5~6cm切口，直達(dá)肋骨。剝離肋骨骨膜，剪除4~5cm長(zhǎng)的一段肋骨。同時(shí)切除該段肋間神經(jīng)并結(jié)扎肋間血管。
（4）再次穿刺確定膿腔位置，經(jīng)肋骨床切開胸膜腔。
（5）在放入引流管前，探查膿腔，小心除去膿腔的粘連分隔，清除膿腔內(nèi)的纖維素殘?jiān)?，以利引流。有支氣管胸膜瘺者，在切開膿腔后應(yīng)迅速將膿液吸出，以免膿液經(jīng)瘺口吸入肺內(nèi)，發(fā)生窒息和感染擴(kuò)散。
（6）應(yīng)使用直徑在1cm以上的韌性硅膠管，將有側(cè)孔的一端放置在胸膜腔內(nèi)。
（7）分層縫合胸壁各層，并固定引流管，連接水封瓶。
術(shù)后處理：
1．任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。
2．定期檢查引流管是否通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4~6cm。
3．定時(shí)擠壓引流管，30~60min 1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。
4．可將水封瓶與另一水封瓶串聯(lián)后，間斷進(jìn)行負(fù)壓吸引，一般使用10~20cm水柱的負(fù)壓。
5．逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化，更換水封瓶。如是一次性引流瓶無需每日更換。
6．幫助患者起坐及變換體位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，使引流充分。
7．如系急性膿胸，術(shù)中應(yīng)取分泌物做常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。
8．脫管處理。若引流管從胸膜腔滑脫，立即用手捏閉引流口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉引流口，再做進(jìn)一步處理；如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁引流管，按無菌操作更換引流裝置。
9．定期做胸部X線片或超聲檢查，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。
10．撤除指征
（1）24~48h水封瓶?jī)?nèi)沒有氣泡溢出。
（2）胸液引流量明顯減少且顏色變淡，24h胸液＜50ml，膿液＜10ml。
（3）X線胸片示肺膨脹良好，患者無呼吸困難即可拔管。
11．撤除方法
（1）剪除引流管固定線。
（2）囑患者深吸氣后屏氣，拔出引流管。
（3）拔出后迅速用凡士林紗布覆蓋引流傷口，用膠帶固定。嬰幼兒患者為防止氣胸可另預(yù)置荷包線，拔出引流管后立即收緊荷包線并打結(jié)以封閉創(chuàng)口。
（4）拔管后觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀，聽診雙肺呼吸音有無異常。
并發(fā)癥：
1．肋間血管、神經(jīng)損傷。
2．胸膜反應(yīng)，胸膜炎。
3．血、氣胸。
4．心臟、大血管損傷。 | 
