留置導(dǎo)尿護(hù)理指南

導(dǎo)讀

在現(xiàn)代，留置導(dǎo)尿是臨床上普遍使用的操作技術(shù)之一，且在置管方式、置管時(shí)機(jī)、導(dǎo)尿管材料的選擇、置人長(zhǎng)度、留置時(shí)間、消毒方法、并發(fā)癥的預(yù)防等方面進(jìn)行了深人的探討與研究。如何做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理、預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染、減少導(dǎo)尿相關(guān)并發(fā)癥，是現(xiàn)今留置導(dǎo)尿護(hù)理管理的重點(diǎn)。

1.指南制定的意義 

導(dǎo)尿是指在無菌操作下，將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插人膀胱、引流尿液的方法。留置導(dǎo)尿是指在嚴(yán)格無菌操作下，將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插人膀胱引出尿液，并將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)一段時(shí)間的方法導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿均可引起尿路感染、漏尿、血尿、尿管脫出、疼痛或引流不暢等問題。大量的臨床證據(jù)表明尿路感染是導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿最常見的并發(fā)癥四。尿路感染（UTI）占院內(nèi)感染的比例近40%B9，為院內(nèi)感染首位，約80%的尿路感染與導(dǎo)尿管有關(guān)。為了規(guī)范導(dǎo)尿管的置人和護(hù)理，為各級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)提供專業(yè)指導(dǎo)或參考，提高護(hù)士導(dǎo)尿護(hù)理的專業(yè)能力，更好地為廣大留置導(dǎo)尿的患者服務(wù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，護(hù)理學(xué)組對(duì)2019版的留置導(dǎo)尿護(hù)理指南進(jìn)行了更新，以期為臨床護(hù)士的工作提供參考依據(jù)。

2.指南制定的依據(jù) 

本指南的制定是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，檢索大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，參考“歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)2022版指南”“亞洲泌尿外科協(xié)會(huì)（UAA）2021年導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染指南”“歐洲泌尿外科護(hù)理學(xué)會(huì)指南四”等，并廣泛征求全國(guó)泌尿外科護(hù)理同仁的意見和建議，是循證醫(yī)學(xué)指南、專家共識(shí)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的結(jié)品。

3.本指南包含兩部分內(nèi)容：

第一部分為留置導(dǎo)尿的應(yīng)用、置管方法及護(hù)理，第二部分為導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）的診斷、預(yù)防和管理。

4.本文中使用的英文縮寫及中文釋義見表27-1。

第一節(jié)  留置導(dǎo)尿的應(yīng)用、置管方法及護(hù)理

留置導(dǎo)尿以引流尿液為目的，在國(guó)外同行的認(rèn)識(shí)中，經(jīng)尿道導(dǎo)尿和經(jīng)恥骨上膀胱造瘺均為導(dǎo)尿，鑒于不同地區(qū)間概念和認(rèn)識(shí)上的差異，本指南中的導(dǎo)尿僅為經(jīng)尿道導(dǎo)尿，經(jīng)恥骨上膀胱造瘺在導(dǎo)尿的替代方案中介紹。

（一）留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證

留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證見表27-2。

（二）留置導(dǎo)尿的其他替代方法

只有在有明確適應(yīng)證時(shí)方可留置導(dǎo)尿管。在留置導(dǎo)尿之前首先考慮替代方案是很重要的；當(dāng)其他方案失敗或循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不足時(shí)，留置導(dǎo)尿才是最終確定的治療方案。留置導(dǎo)尿替代方案包括以下幾個(gè)。

1.恥骨上膀胱造瘺 見表27-3。

2.間歌導(dǎo)尿

對(duì)于神經(jīng)源性膀胱或盆腔放療后出現(xiàn)膀胱排空障礙、反復(fù)尿路感染的患者，有一定的自我操作能力，患者自我間歇性導(dǎo)尿或家人進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。

3.男性體外尿套

對(duì)于能夠合作的、沒有尿潴留或膀胱出口梗阻的男性患者，考慮使用體外尿套引流尿液替代留置導(dǎo)尿。

4.尿墊僅限于輕微尿失禁的患者，短期收集尿液，防止皮膚損傷。

（1）嬰兒隔尿墊：舒適度佳，透氣不悶濕，防水、易干。

（2）成人紙尿褲：可根據(jù)需要選擇不同型號(hào)的紙尿褲。

（一）留置導(dǎo)尿的材料與產(chǎn)品

1.導(dǎo)尿管的種類

（1）單腔導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿管只有一個(gè)引流腔，無氣囊，一般用于間歇性導(dǎo)尿、膀胱尿標(biāo)本的留取、膀胱內(nèi)藥物灌注、尿流動(dòng)力學(xué)檢查、恥骨上膀胱造瘺。

（2）雙腔導(dǎo)尿管：一個(gè)引流腔用于引流尿液，另-個(gè)引流腔用于氣囊注水固定。

（3）三腔導(dǎo)尿管：三腔導(dǎo)尿管有三個(gè)引流腔，個(gè)引流腔用于氣囊注水，另兩個(gè)引流腔引流尿液。三腔導(dǎo)尿管通常用于膀胱沖洗，見于泌尿外科手術(shù)后膀胱或前列腺出血而需要膀胱沖洗的患者。

2.導(dǎo)尿管的材料

導(dǎo)尿管有多種材料可供選擇選擇導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)考慮適用性、組織相容性、過敏（乳膠過敏）等。

（1）不同材料的導(dǎo)尿管

1）聚氯乙烯（PVC）材料導(dǎo)尿管：具有良好的生物相容性，但容易引起過敏，且材質(zhì)較硬，插管時(shí)容易使患者疼痛，易造成導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，由于價(jià)格低廉，多用于間歇導(dǎo)尿的患者。

2）乳膠材料導(dǎo)尿管：由天然橡膠制成的乳膠是一種柔韌性的材料，是制作導(dǎo)尿管的常用材料，但它有易引起不適和快速結(jié)痂等缺點(diǎn)，局限于短期留置導(dǎo)尿。

3）硅膠材料導(dǎo)尿管（硅橡膠導(dǎo)尿管）：這類導(dǎo)尿管生物相容性好，導(dǎo)管表面光滑，對(duì)尿道黏膜損傷及刺激反應(yīng)小，無黏性，可減少黏附，壁薄，內(nèi)徑相對(duì)大，流速快。適合于長(zhǎng)期使用，可應(yīng)用于預(yù)期留置導(dǎo)尿管超過2周的患者。

（2）不同涂層的導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿管所形成的生物膜在引起CAUTI和復(fù)發(fā)性尿路感染中起著主要作用且可能導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，引起尿潴留。近年來研究人員提出通過尿管表面涂層來預(yù)防CAUTI的發(fā)生。

1）抗菌涂層導(dǎo)尿管：主要包括銀離子涂層和抗菌藥物涂層導(dǎo)尿管。有證據(jù)表明，銀離子涂層導(dǎo)尿管可降低住院患者短期導(dǎo)管置人期間（<1周CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)，抗菌涂層導(dǎo)尿管可降低短期導(dǎo)管置人期間（<1周）CAASB風(fēng)險(xiǎn)。但由于抗菌涂層導(dǎo)尿管引起的耐藥性和副作用，其使用的穩(wěn)定性、有效性、安全性等仍待進(jìn)一步優(yōu)化。

2）親水涂層導(dǎo)尿管：親水涂層的主要成分是醫(yī)用級(jí)聚乙烯吡咯烷酮。研究表明，親水涂層導(dǎo)尿管具有良好的親水性、潤(rùn)滑性、生物安全性。親水涂層導(dǎo)尿管能夠降低患者尿路感染的發(fā)生率和鏡下血尿的發(fā)生率。

3）硅膠涂層/硅乳膠涂層導(dǎo)尿管：硅乳膠涂層導(dǎo)尿管是乳膠尿管的內(nèi)部和外部涂有硅膠的涂層。該導(dǎo)尿管具有乳膠導(dǎo)尿管的強(qiáng)度和柔韌性及硅膠導(dǎo)尿管的耐久性和減少結(jié)痂等特點(diǎn)。

3.導(dǎo)尿管的直徑、尺寸和長(zhǎng)度

（1）導(dǎo)尿管的直徑、尺寸：以Ch或CH計(jì)量，國(guó)際上也有以法國(guó)的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)（F，F(xiàn)r）來標(biāo)識(shí)導(dǎo)尿管外徑的尺寸。ChF后的數(shù)字每增加3，導(dǎo)尿管外徑的尺寸增加1mm：F6~F10應(yīng)用于兒科，成人導(dǎo)尿般使用F10以上的，根據(jù)尿液的性狀、有無結(jié)痂、狀物、血尿甚至血凝塊選擇合適的導(dǎo)尿管以達(dá)到良好的引流效果。通常建議在允許的范圍內(nèi)使用最小直徑的導(dǎo)尿管。如重度血尿時(shí)，需要使用F20~24的三腔導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱持續(xù)沖洗。

（2）導(dǎo)尿管的長(zhǎng)度：目前有些國(guó)家或地區(qū)的導(dǎo)尿管會(huì)根據(jù)兒童、成年男性、成年女性的尿道長(zhǎng)度有不同的長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)，如兒童導(dǎo)尿管通常長(zhǎng)約30cmP4，成年男性導(dǎo)尿管長(zhǎng)度為41~45cm，成年女性導(dǎo)尿管長(zhǎng)度25cm。在我國(guó)，通常情況下導(dǎo)尿管的長(zhǎng)度只有兒童和成人的區(qū)別，兒童的導(dǎo)尿管長(zhǎng)度在25cm左右：成人導(dǎo)尿管的長(zhǎng)度在35~40cm。

4.導(dǎo)尿管表面潤(rùn)滑劑

導(dǎo)尿管插入時(shí)，患者都會(huì)有不同程度的不適或疼痛，潤(rùn)滑劑可以使尿道擴(kuò)張和潤(rùn)滑，從而減輕疼痛和不適。雖然各指南對(duì)于使用何種潤(rùn)滑劑并無明確推薦，但一些臨床研究顯示：合理應(yīng)用麻醉性的利多卡因或利諾卡因的水溶性潤(rùn)滑劑可以減輕插管時(shí)的疼痛或降低中到重度疼痛的發(fā)生率。臨床常用的潤(rùn)滑劑有油性潤(rùn)滑劑、水溶性潤(rùn)滑劑、含表面麻醉劑的潤(rùn)滑劑等。天然乳膠材質(zhì)的導(dǎo)尿管，推薦使用水溶性潤(rùn)滑劑，應(yīng)盡量避免使用石油基質(zhì)潤(rùn)滑劑，如液狀石蠟、凡士林等。

5.導(dǎo)尿管頂端設(shè)計(jì) 

導(dǎo)尿管標(biāo)準(zhǔn)頂端是圓形的對(duì)于常規(guī)留置導(dǎo)尿應(yīng)使用直頭導(dǎo)尿管。臨床上還有彎曲尖端的導(dǎo)尿管，有利于通過前列腺增生患者的尿道膜部和前列腺狹窄部位。

6.導(dǎo)尿管氣囊大小及注水量按照導(dǎo)管說明書給氣囊注水，成人導(dǎo)尿管的氣囊建議注水10~15ml。

7.集尿袋的選擇

在導(dǎo)尿管置入前，直接連接無菌集尿袋（如果導(dǎo)尿僅僅是為了留取尿液標(biāo)本，則無須連接）進(jìn)行導(dǎo)尿，應(yīng)避免密閉引流系統(tǒng)不必要的斷開，因?yàn)闊o菌密閉式引流系統(tǒng)裝置可將CAUTI的區(qū)險(xiǎn)降至最低。但如果必須斷開，則應(yīng)采用無菌技術(shù)更換集尿袋，必要時(shí)導(dǎo)尿管和集尿袋均要更換。

抗反流集尿袋是由醫(yī)用PVC材料制成，每7天更換1次或按照說明書使用，降低護(hù)理工作量，節(jié)約醫(yī)療資源，減少環(huán)境污染。

8.導(dǎo)尿管的固定裝置 導(dǎo)尿管的注水氣囊在體內(nèi)起到內(nèi)固定的作用，常規(guī)做法是氣囊注水。推薦導(dǎo)尿管在體表進(jìn)行外固定。固定裝置的設(shè)計(jì)是為了防止導(dǎo)尿管過度牽拉膀胱頸或意外滑脫。有各種各樣的固定裝置，如膠帶、尼龍搭扣。但是二次固定的方法在外文文獻(xiàn)中鮮有提及。

（二）留置導(dǎo)尿的操作流程

1.用物準(zhǔn)備

治療車、無菌導(dǎo)尿包（導(dǎo)尿管1根，血管鉗2把，鑷子、獨(dú)立包裝的潤(rùn)滑劑及消毒棉球、洞巾、彎盤2只，有蓋標(biāo)本瓶/試管）、無菌持物鉗、無菌紗布?jí)K、無菌手套、無菌注射器、消毒溶液、治療碗（內(nèi)盛消毒溶液棉球數(shù)個(gè)、血管鉗或鑷子1把）、消毒手套1只或指套2只、彎盤、治療巾（或一次性尿墊），浴巾、便盆、屏風(fēng)、速干手消毒液根據(jù)置管目的選用集尿袋、導(dǎo)尿管標(biāo)簽。

2.評(píng)估患者

（1）心理評(píng)估：留置導(dǎo)尿是一種侵入性操作，會(huì)引起患者的身心不適。為確?；颊咦龊贸浞值闹霉軠?zhǔn)備，有責(zé)任告知患者導(dǎo)尿的原因和必要性，并獲得患者的許可B9。解釋操作流程及配合方法，將有助于減少患者的焦慮，使導(dǎo)尿順利進(jìn)行，并且避免在置管期間尿道損傷的可能性。

（2）身體評(píng)估：詢問患者是否對(duì)導(dǎo)尿管材質(zhì)過敏。評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、合作程度及耐受力，男性患者有無前列腺增生、尿道狹窄等尿路梗阻情況，評(píng)估（望診、觸診、叩診）膀胱充盈度，檢查會(huì)陰部皮膚情況及尿道口黏膜有無損傷。注意保暖及隱私保護(hù)，必要時(shí)協(xié)助患者清洗外陰。

3.女性患者置管流程

（1）備齊用物，推處置車至床邊，核對(duì)患者信息，向患者解釋，以取得配合。關(guān)閉門窗，用屏風(fēng)遮擋。保持合適的室溫，保證光線充足。

（2）進(jìn)行手衛(wèi)生。

（3）站在患者右側(cè)，幫助脫去對(duì)側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿部，對(duì)側(cè)腿部用蓋被遮蓋，注意保暖?；颊呷⊙雠P屈膝位，兩腿略向外展，充分顯露外陰。

（4）將治療巾墊于臀下，治療碗、彎盤置于合適的位置，戴上手套進(jìn)行初步消毒：一手持血管鉗或鑷子夾取消毒棉球由外向內(nèi)、自上而下的順序初步消毒陰阜、大陰唇，另一手分開大陰唇，消毒小陰唇和尿道口，每個(gè)棉球限用1次。消毒尿道口時(shí)停留片刻使消毒液與尿道口黏膜充分接觸，達(dá)到消毒的目的，消毒完畢，脫下手套合理處置治療碗及彎盤和手套進(jìn)行手衛(wèi)生。

（5）在治療車上打開導(dǎo)尿包外層包布，置于患者兩腿之間，戴無菌手套，鋪洞巾，使洞巾和導(dǎo)尿包內(nèi)層包布形成一無菌區(qū)。囑患者保持體位，勿移動(dòng)肢體，以免污染無菌區(qū)。

（6）按操作順序排列好用物，選擇合適的導(dǎo)尿管。向氣囊內(nèi)注入無菌注射用水以檢查氣賽的完整性、是否居中，抽出無菌注射用水，檢查引流腔通暢性，將導(dǎo)尿管末端與集尿袋相連，根據(jù)留置尿管的長(zhǎng)度用潤(rùn)滑劑棉球進(jìn)行潤(rùn)滑。

（7）一手墊紗布用拇指、示指分開固定小陰唇另一手持鑷子夾取消毒棉球，按照由內(nèi)而外再向內(nèi)自上而下的順序，分別消毒尿道口、小陰唇、尿道口，將用過的棉球放人彎盤后移至遠(yuǎn)側(cè)，將另一無菌彎盤置于洞巾口旁，囑患者慢慢深呼吸，用另一血管鉗或鑷子持導(dǎo)尿管對(duì)準(zhǔn)尿道口輕輕插人至尿液流出，再插入2~ 4cm確保氣囊進(jìn)入膀胱，松開固定小陰唇的左手，固定住導(dǎo)尿管。

（8）向氣囊內(nèi)注人無菌注射用水10~15ml，輕拉導(dǎo)尿管有阻力感以證實(shí)導(dǎo)尿管已內(nèi)固定。

（9）導(dǎo)尿畢，撤下洞巾，擦凈外陰，脫去手套。妥善放置并固定好導(dǎo)尿管和集尿袋，整個(gè)引流系統(tǒng)應(yīng)留出足以翻身的長(zhǎng)度，防止翻身牽拉使導(dǎo)尿管滑脫。根據(jù)管道護(hù)理規(guī)定在尿管上貼標(biāo)簽，注明置管人的姓名、日期及時(shí)間，協(xié)助患者穿褲，整理床單位。

（10）清理用物，手衛(wèi)生、記錄。

4.男性患者置管流程

（1）備齊用物，推處置車至床邊，核對(duì)患者信息，向患者解釋，以取得配合。關(guān)閉門窗，用屏風(fēng)遮擋。保持合適的室溫，保證光線充足。

（2）進(jìn)行手衛(wèi)生。

（3）站在患者右側(cè)，幫助脫去對(duì)側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿部，并蓋上浴巾，對(duì)側(cè)腿部用蓋被遮蓋，注意保暖。助患者仰臥，兩腿平放略分開，充分顯露外陰。

（4）將治療巾墊于臀部。用血管鉗或鑷子夾消毒溶液棉球，戴上手套初步消毒，依次為陰阜、陰莖陰囊。接著用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，以顯露尿道口，自尿道口外向后旋轉(zhuǎn)擦拭消毒尿道口、陰莖頭及冠狀溝，每個(gè)棉球限用1次。消毒完畢，回納包皮，脫下手套，合理處置治療碗、彎盤和手套，進(jìn)行手衛(wèi)生。

（5）在治療車上打開導(dǎo)尿包外層包布，置于患者兩腿之間，戴無菌手套，鋪洞巾，使洞巾和導(dǎo)尿包內(nèi)層包布形成一無菌區(qū)。囑患者勿移動(dòng)肢體保持體位以免污染無菌區(qū)。

（6）按操作順序排列好用物，選擇合適的導(dǎo)尿管，向氣囊內(nèi)注入無菌注射用水以檢查氣囊的完整性、是否居中，抽出無菌注射用水，檢查引流管通暢性，將導(dǎo)尿管末端與集尿袋相連，用潤(rùn)滑劑棉球潤(rùn)滑導(dǎo)尿管至Y形處。左手用紗布包住陰莖將包皮向后推顯露尿道口，用消毒溶液棉球如前法消毒尿道口及陰莖頭。

（7）左手固定陰莖，右手持血管鉗夾導(dǎo)尿管頭端（避開氣囊部分），對(duì)準(zhǔn)尿道口輕輕插人，如因膀胱部肌肉收縮而產(chǎn)生阻力，可稍停片刻，囑患者張口緩慢深呼吸，再緩緩插入導(dǎo)尿管，切忌暴力插管，直插至導(dǎo)尿管Y形處。

（8）向氣囊內(nèi)注人無菌注射用水10~15ml，輕拉導(dǎo)尿管有阻力感以證實(shí)導(dǎo)尿管已內(nèi)固定。

（9）導(dǎo)尿畢，撒下洞巾，擦凈外陰，將包皮回納，脫去手套。妥善放置并固定好導(dǎo)尿管和集尿袋整個(gè)引流系統(tǒng)應(yīng)留出足以翻身的長(zhǎng)度，防止翻身牽拉使導(dǎo)尿管滑脫。根據(jù)管道護(hù)理要求在尿管上貼標(biāo)簽注明置管人的姓名、日期及時(shí)間，協(xié)助患者穿褲，整理床單位。

（10）清理用物，手衛(wèi)生并記錄。

5.置管技巧 

在為男性患者導(dǎo)尿時(shí)，如果在外括約肌處感覺到阻力，則輕輕抬高陰莖，并在導(dǎo)尿管上輕輕施壓插人尿道，囑患者如排尿一樣輕輕地用力以舒緩?fù)饫s肌，配合順利置管。如果導(dǎo)尿管無法通過尿道弧度，需要受過培訓(xùn)和有經(jīng)驗(yàn)的人員使用彎曲的尖端導(dǎo)尿管（Tiemann），尖端必須向上指向12點(diǎn)鐘的位置，以便于順利通過前列腺部；保持引流裝置的密閉性，以保證將導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

（一）留置導(dǎo)尿的護(hù)理原則

1.在接觸導(dǎo)尿管或引流裝置前后做好手衛(wèi)生，處理引流裝置時(shí)戴一次性手套。

2.保持導(dǎo)尿裝置的密閉性、無菌性、通暢性。

3.保持集尿袋低于膀胱水平面，不要把集尿袋放在地上。

4.定期更換集尿袋，及時(shí)傾倒尿液，避免濺灑并防止集尿袋與非無菌收集容器接觸。

5.每日評(píng)估留置導(dǎo)尿的必要性，及早拔管。

（二）留置導(dǎo)尿的常規(guī)護(hù)理

1.向患者及其家屬解釋留置導(dǎo)尿的目的和護(hù)理方法，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防泌尿系感染的重要性。

2.定期評(píng)估患者導(dǎo)尿管情況，制訂個(gè)體化護(hù)理方案，以減少導(dǎo)尿管堵塞、結(jié)痂、破裂、接口脫開或污染等情況。

3.注意保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、折疊。

4.每日使用清水/生理鹽水清潔尿道口周圍區(qū)域和導(dǎo)尿管表面，以保持局部清潔。

5.鼓勵(lì)患者多飲水以達(dá)到內(nèi)沖洗的目的。發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)應(yīng)查找原因，對(duì)癥處理。

6.保持集尿袋低于膀胱水平面。

7.患者離床活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)尿管及集尿袋應(yīng)妥善固定。搬運(yùn)患者時(shí)，夾閉引流管防止尿液逆流；注意要及時(shí)開放引流管，以保持引流通暢。

8.不建議頻繁更換導(dǎo)尿管或集尿袋，若導(dǎo)尿管不慎脫出或?qū)蜓b置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)立即遵守?zé)o菌原則進(jìn)行更換導(dǎo)尿管

9.每日評(píng)估留置導(dǎo)尿的必要性，無繼續(xù)留置指征時(shí)及早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。

10.尿液及時(shí)傾倒，避免超過集尿袋的3/4。每位患者用單獨(dú)的容器用來收集集尿袋的尿液，清空集尿袋的尿液時(shí)避免濺灑，避免集尿袋直接接觸非無菌收集容器，收集容器做到每日清潔。

（三）留置導(dǎo)尿的固定措施

固定導(dǎo)尿管對(duì)防止導(dǎo)尿管滑脫和減少尿道牽拉有很重要的作用。目前有內(nèi)固定和外固定兩種方法內(nèi)固定為置管后根據(jù)導(dǎo)尿管說明書在氣囊內(nèi)注人一定量的無菌注射用水；外固定可采用高舉平臺(tái)法或使用導(dǎo)管固定貼將導(dǎo)尿管固定在體表25。建議將導(dǎo)尿管固定在大腿或腹部，盡量減少對(duì)導(dǎo)尿管的牽拉或拉伸，使用何種固定裝置應(yīng)根據(jù)患者的生活方式、活動(dòng)水平、靈巧度和自我護(hù)理能力而定。

（四）留置導(dǎo)尿引流的觀察要點(diǎn)及觀察內(nèi)容

在留置導(dǎo)尿期間要觀察病情的變化和引流的情況，以下為常見的觀察要點(diǎn)（表27-4）。

（五）關(guān)于留置導(dǎo)尿管夾管

不推薦在拔除導(dǎo)尿管之前，常規(guī)夾閉尿管進(jìn)行膀胱功能鍛煉；符合導(dǎo)尿管拔除指征時(shí)，直接拔除導(dǎo)尿管。

（六）留置導(dǎo)尿管的家庭護(hù)理

同留置導(dǎo)尿的常規(guī)護(hù)理。

（七）留置導(dǎo)尿期間的并發(fā)癥處理

1.導(dǎo)尿管阻塞的處理

40%~50%的留置導(dǎo)尿患者存在管腔阻塞的問題，建議更換導(dǎo)尿管。經(jīng)常發(fā)生導(dǎo)管堵塞的患者，應(yīng)該積極查找病因，檢查有無膀胱結(jié)石的可能性。導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)立即更換。

2.血尿的處理

導(dǎo)尿后可出現(xiàn)血尿，通常是由于在導(dǎo)尿過程中前列腺和尿道受到插入導(dǎo)尿管的擠壓損傷而發(fā)生，一般情況下可以自行緩解。若血尿不能自行緩解，首選鼓勵(lì)患者多飲水，通過尿液沖洗膀胱：若血尿加重，為避免形成血塊堵塞導(dǎo)尿管，可遵醫(yī)通過三腔導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱沖洗。若血尿持續(xù)不能緩解，可以進(jìn)行手術(shù)止血。

3.尿液外漏的處理

留置導(dǎo)尿后發(fā)生尿液從管腔與尿道間隙漏出，可調(diào)整導(dǎo)尿管位置，若沒有緩解應(yīng)更換新的導(dǎo)尿管，型號(hào)應(yīng)比之前的大2~4F。若尿液外漏是由于逼尿肌過度活動(dòng)/膀胱無抑制性收縮所致，可使用抗膽堿類藥物緩解尿液外漏現(xiàn)象。

4.導(dǎo)尿管氣囊破裂的處理

氣導(dǎo)尿管因氣結(jié)構(gòu)特殊，可因插人導(dǎo)尿管時(shí)潤(rùn)滑劑使用、氣囊內(nèi)注人液體成分和量、操作不到位、患者結(jié)石及腹壓增加等因素，導(dǎo)致氣囊在患者膀胱內(nèi)破裂叫。對(duì)滑脫的導(dǎo)尿管要仔細(xì)檢查氣囊是否完整，觀察患者排尿情況，有無尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，必要時(shí)行膀胱鏡檢查是否有殘余氣囊材料遺留。檢查完畢后，遵醫(yī)囑重新留置導(dǎo)尿。

5.膀胱痙攣的處理

膀胱痙攣是留置導(dǎo)尿患者中常見的并發(fā)癥，可遵醫(yī)囑給予抗膽堿類藥物或腎上腺素受體激動(dòng)劑治療。膀胱痙攣也常與腹壓增加有關(guān)，例如慢性便秘可使腹壓增加，進(jìn)而引起膀胱內(nèi)壓增加，導(dǎo)致膀胱痙攣發(fā)生。因此，攝入富含纖維素食物和足量液體以保持正常的腸道功能，有助于防止便秘。如果膀胱痙攣治療失敗，可給予A型肉毒桿菌毒素進(jìn)行逼尿肌肌內(nèi)注射。

6.附睪炎的處理

各種類型的尿道器械操作均可引起附睪炎，導(dǎo)尿也是其中之一；極少數(shù)情況下還可播散至睪丸引起睪丸炎。急性附睪炎的處理根據(jù)其嚴(yán)重程度而異，多數(shù)病例可以采取門診治療及抬高陰囊措施。

（八）導(dǎo)尿管的拔除

1.拔管指征若沒有繼續(xù)留置導(dǎo)尿的指征，應(yīng)盡早拔管四。在導(dǎo)尿管拔除過程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢，減少因氣囊隆起等原因?qū)е禄颊咛弁础?/span>

（1）用物準(zhǔn)備：治療車上放治療盤，治療盤內(nèi)放置手套、無菌注射器、彎盤、干紗布數(shù)塊、快速手消液；治療車下層備黃色垃圾桶。

（2）推治療車至床邊，核對(duì)患者身份、解釋導(dǎo)尿管拔管注意事項(xiàng)，注意患者的隱私保護(hù)。

（3）排空集尿袋中尿液，關(guān)閉集尿袋引流開關(guān)：手衛(wèi)生。

（4）患者取仰臥位，彎盤置于兩腿之間，顯露尿道口。

（5）戴手套，將注射器插入導(dǎo)尿管水囊注水腔使得氣囊內(nèi)液體靠自身壓力緩慢倒流回注射器，直至注射器活塞停止后退，拔除導(dǎo)尿管，與集尿袋一起放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。

（6）清潔外陰，脫手套并放在黃色垃圾桶內(nèi)，整理患者衣物及床單位。

（7）整理用物，按消毒隔離規(guī)范進(jìn)行用物處理洗手、記錄。

（8）建議拔除導(dǎo)尿管后應(yīng)密切關(guān)注惠者是否排尿通暢，必要時(shí)復(fù)查殘余尿，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潴留的發(fā)生。

2.拔管困難的原因及對(duì)策 見表27-5

3.導(dǎo)尿管拔除后的管理

（1）尿頻、尿急：為拔管后常見問題，由于導(dǎo)尿管不同材質(zhì)等原因?qū)е履虻鲤つp傷而引起的癥狀，建議患者每天攝入2000~3000ml液體量，促進(jìn)排尿；通常在排尿3次以后癥狀會(huì)得到緩解，如不緩解，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（2）殘余尿：在患者第1~2次排尿后進(jìn)行評(píng)估（叩診或B超檢查），殘余尿量<30ml不予處理，繼續(xù)觀察；若殘余尿量>50ml，應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員，患者多次自主排尿后殘余尿仍不減少的情況下，可考慮重新導(dǎo)尿!啊。

（3）血尿：由于尿道組織輕微損傷導(dǎo)致的癥狀，建議患者多飲水、勤排尿，并密切觀察血尿進(jìn)展情況。

（4）尿失禁：為留置導(dǎo)尿短期并發(fā)癥，由于膀胱功能受損導(dǎo)致，建議給予患者墊尿墊，教會(huì)患者凱格爾（Kegel）運(yùn)動(dòng)，如不能緩解，及時(shí)處理。

（九）尿液標(biāo)本的采集

對(duì)于UTI患者應(yīng)留取尿標(biāo)本進(jìn)行尿液分析。而對(duì)于無癥狀性尿路感染者，通常不需要留取尿標(biāo)本'尿液標(biāo)本采集方法

（1）尿液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本必須在無菌技術(shù)下從導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端或取樣口通過注射器抽吸獲得。

（2）當(dāng)需要抽取大量尿液進(jìn)行常規(guī)分析（非細(xì)菌培養(yǎng)）時(shí)，可以從集尿袋中收集。

（3）對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的患者，獲取尿液樣本進(jìn)行培養(yǎng)的首選方法是更換導(dǎo)尿管，并從新留置的導(dǎo)尿管中收集樣本。

第二節(jié)   導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的診斷、預(yù)防和管理

（一）導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）的定義

按照歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（EAU）2022年發(fā)布的泌尿系統(tǒng)感染指南四和亞洲泌尿外科協(xié)會(huì)（UAA）2021年導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染指南四，患者留置導(dǎo)尿管后或拔除尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染（UT）為CAUTI。

（二）CAUTI的診斷必須符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

1.留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的UTI。

2.存在CAUTI的癥狀之一：發(fā)熱，下腹觸痛，腎區(qū)叩痛，且無其他明確病因的乏力嗜睡，急性血尿。

3.經(jīng)導(dǎo)尿管留取的標(biāo)本或拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)留取的清潔中段尿標(biāo)本中有一種或多種細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥10'CFU/ml或檢出真菌。

（一）留置導(dǎo)尿管的時(shí)間

導(dǎo)尿管留置的時(shí)間過長(zhǎng)是發(fā)生CAUTI最重要的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，隨著導(dǎo)尿管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，CAUTI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)每日將增加5%。

（二）導(dǎo)尿管的置管次數(shù)

導(dǎo)尿管置管次數(shù)>2次是發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)護(hù)人員要準(zhǔn)確把握拔除和留置導(dǎo)尿管的臨床指征，減少不必要的導(dǎo)尿管留置。

（三）未保持引流裝置的密閉性

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)薈萃分析表明，導(dǎo)尿管引流裝置的開放是UTI的危險(xiǎn)因素，可破壞尿路的無菌環(huán)境，為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖創(chuàng)造機(jī)會(huì)。當(dāng)前，已有指南指出保持個(gè)無菌的、持續(xù)的密閉集尿系統(tǒng)是預(yù)防CAUTI的關(guān)鍵措施，建議當(dāng)導(dǎo)尿管或集尿袋有感染、堵塞或破損等指征時(shí)方予以更換，否則盡量不要分離導(dǎo)尿管和集尿袋連接系統(tǒng)。

（四）膀胱沖洗及侵入性操作

膀胱沖洗作為發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素，會(huì)破壞引流裝置的密閉性，造成膀胱壁的機(jī)械性損傷，增加逆行感染的概率!。泌尿系統(tǒng)的侵人性操作會(huì)刺激患者的尿道黏膜，導(dǎo)致外界細(xì)菌人侵，增加CAUTI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（五）患者自身因素

年齡>60歲的患者發(fā)生CAUTI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，與尿道黏膜屏障的退行性改變和機(jī)體免疫功能的衰退關(guān)系密切。女性患者因尿道解剖結(jié)構(gòu)的特異性，更易發(fā)生UT四。此外，尚有研究證實(shí)合并糖尿病和意識(shí)障礙等是CAUTI的危險(xiǎn)因素。ICU患者的住院時(shí)間與CAUTI的發(fā)生關(guān)系密切四，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。

（六）醫(yī)護(hù)因素

醫(yī)護(hù)人員未正確固定導(dǎo)尿管、未規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作不嚴(yán)格是患者發(fā)生CAUTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素四。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是預(yù)防CAUTI發(fā)生最有效的措施之一。

（一）限制不必要的留置導(dǎo)尿

1.必須在有留置導(dǎo)尿指征的情況下，需要有醫(yī)師的書面醫(yī)囑，才實(shí)施留置導(dǎo)尿。

2.結(jié)合患者病情，導(dǎo)尿前可考慮其他處理方法，如尿套、恥骨上膀胱造瘺、問歇性導(dǎo)尿等啊。

3.推薦使用便攜式膀胱超聲儀確定是否需要實(shí)施導(dǎo)尿。

（二）及時(shí)拔管

1.每日評(píng)估，如不再符合留置導(dǎo)尿適應(yīng)證時(shí)，尿管應(yīng)盡快拔除以降低發(fā)生導(dǎo)尿管伴隨性菌尿或UTI的風(fēng)險(xiǎn)。

2.護(hù)士應(yīng)考慮提醒醫(yī)師及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，推薦使用醫(yī)囑自動(dòng)終止系統(tǒng)或其他提醒系統(tǒng)以減少不適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿和CAUTI的發(fā)生。

（三）手衛(wèi)生

1.在導(dǎo)尿管插入或改變導(dǎo)尿管裝置及部位的任何操作前后，嚴(yán)格按照七步法手消毒。必須佩戴無菌手套進(jìn)行導(dǎo)尿管置人。

2.為另一位患者操作時(shí)，應(yīng)更換手套，以防止交叉感染。

3.當(dāng)手部被體液或引流液污染時(shí)，應(yīng)洗手，而不能使用衛(wèi)生手消毒。

（四）規(guī)范管道護(hù)理

1.提高置管技術(shù)，減少尿道黏膜損傷

（1）減少導(dǎo)尿次數(shù)，插管閑難時(shí)，應(yīng)分析原因針對(duì)不同情況處理，不可盲目反復(fù)插管。

（2）插人導(dǎo)尿管前，充分潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端，可降低對(duì)尿道黏膜的損傷。

（3）選擇合適的導(dǎo)尿管型號(hào)和材質(zhì)，導(dǎo)尿管直徑越小，對(duì)尿道黏膜損傷率越低。長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管，建議選用全硅膠材質(zhì)的導(dǎo)尿管。

2.保持尿液引流通暢

（1）防止引流管扭曲或折疊，并確保尿液通暢。

（2）防止尿液從集尿袋反流到膀胱。

3.保持引流裝置的無菌性和密閉性

（1）盡量減少開放導(dǎo)尿管和引流裝置：

（2）不要重復(fù)使用引流袋。

（3）清空集尿袋時(shí)，尿液收集容器專人專用。

每次在打開集尿袋出口的前后，都要用外用消毒劑酒精或碘伏對(duì)集尿袋的出口進(jìn)行消毒。在排空時(shí)，防止集尿袋的出口接觸收集容器。每次使用后，對(duì)容器進(jìn)行消毒并保持干燥。

4.更換集尿袋

（1）根據(jù)集尿袋使用說明書，不推薦定期常規(guī)更換集尿袋，除非在臨床指征出現(xiàn)時(shí)更換。

（2）更換集尿袋遵照無菌原則和手衛(wèi)生規(guī)范。

5.妥善固定 

插人導(dǎo)尿管后，合理妥善固定，能有效預(yù)防導(dǎo)尿管的移動(dòng)和膀胱頸及尿道的牽拉摩擦從而避免損傷尿道黏膜。

（五）健康宣教

1.每天用清水進(jìn)行常規(guī)清潔，以保持良好衛(wèi)生。不需要使用抗菌溶液、乳霜或軟膏清潔尿道口、會(huì)陰區(qū)及導(dǎo)管表面。在沐浴或淋浴期間清除導(dǎo)尿管管道上的殘留碎屑。

2.會(huì)陰清潔時(shí)，遵循從會(huì)陰部向直腸方向擦洗（從前向后）的原則。

3.保持會(huì)陰部清潔干燥。應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)尿管的保護(hù)。腹瀉或大便失禁患者需要加強(qiáng)會(huì)陰部清潔。

4.如果病情允許，增加液體攝人量，保持每天尿量在1500~2000ml。

5.強(qiáng)調(diào)患者和家屬的參與，對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的患者及其家屬進(jìn)行手衛(wèi)生知-信-行的健康指導(dǎo)。

6.對(duì)患者和家屬實(shí)施導(dǎo)尿管的維護(hù)和管理方面的教育，包括：管理導(dǎo)尿管及其引流裝置的方法（如防止?fàn)坷瓕?dǎo)尿管、集尿袋位置、做好飲水計(jì)劃）；將CAUTI風(fēng)險(xiǎn)降至最低（維持導(dǎo)尿管及其引流裝置的完整性、密閉性）；保持尿道口清潔；發(fā)現(xiàn)異?；蛴龅嚼щy時(shí)向?qū)I(yè)人員尋求幫助的途徑等。

（六）藥物的使用

1.留置導(dǎo)尿的患者無須常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素因?yàn)樗黾恿四退幘霈F(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.不推薦常規(guī)應(yīng)用局部抗生素治療CAUTI.無須在集尿袋中添加抗菌溶液。

（七）持續(xù)質(zhì)量管理建議

1.管理部門應(yīng)制定預(yù)防與控制CAUTI管理制度

2.將CAUTI發(fā)生率作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之護(hù)理管理部門加強(qiáng)與感控部門協(xié)作，對(duì)臨床導(dǎo)尿管的使用率、CAUTI的發(fā)生率、CAUTI護(hù)理實(shí)踐依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)匯總與分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)踐中存在的不足，及時(shí)整改，以預(yù)防與降低CAUTI。

3.推薦以科室為單位建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同參與CAUTI的防控工作。

（一）治療前進(jìn)行尿培養(yǎng)和更換導(dǎo)尿管

1.由于潛在感染菌群的菌譜廣及細(xì)菌耐藥性的不斷增強(qiáng)，因此對(duì)可能發(fā)生CAUTI的患者，在進(jìn)行抗菌藥治療前，需采集尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

2.如果導(dǎo)尿管留置時(shí)間超過2周，開始出現(xiàn)CAUTI癥狀，則需更換或拔除導(dǎo)尿管以緩解癥狀減少繼發(fā)性CAASB或CAUTI的發(fā)生。

（1）在用抗菌藥治療前，應(yīng)從剛置人的導(dǎo)尿管中收集尿液標(biāo)本進(jìn)行尿液培養(yǎng)以指導(dǎo)治療。

（2）在拔除導(dǎo)尿管時(shí)，如需培養(yǎng)以指導(dǎo)抗菌藥的應(yīng)用，應(yīng)收集中段尿液進(jìn)行。

（二）導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）患者的治療配合

1.對(duì)于癥狀能很快改善的CAUTI患者，需遵醫(yī)囑持續(xù)應(yīng)用抗菌藥5~7天。

2.對(duì)于癥狀較重的患者，不論其是否仍繼續(xù)留置導(dǎo)尿，需遵醫(yī)囑使用抗菌藥10~ 14天。

3.若為有癥狀的真菌性感染患者，應(yīng)系統(tǒng)使用抗真菌藥物進(jìn)行治療。

4.疑似CAUTI而需抗菌藥物治療前應(yīng)先更換導(dǎo)尿管。

5.預(yù)防性抗生素已被證明可以促進(jìn)耐藥微生物的發(fā)展，因此，減少不必要的抗生素使用，以此遏制耐藥病原體的發(fā)展。目前美國(guó)疾病控制中心CDC關(guān)于CAUTI管理的指南表示不建議短期或長(zhǎng)期導(dǎo)尿，除非存在臨床指征。

6.減少導(dǎo)尿管的使用并縮短停留時(shí)間,CDC建議：

①避免使用導(dǎo)尿管來管理患者的失禁；

②僅在必要時(shí)為手術(shù)患者使用導(dǎo)尿管，而不是常規(guī)使用；

③對(duì)于有留置導(dǎo)管指征的手術(shù)患者，術(shù)后盡快拔出導(dǎo)管，最好在24小時(shí)內(nèi)拔出。

（一）導(dǎo)尿管相關(guān)性無癥狀菌尿（CAASB）定義

對(duì)于沒有出現(xiàn)UTI癥狀的留置導(dǎo)尿、恥骨上膀胱造瘺或間歇性導(dǎo)尿患者，單次導(dǎo)尿管尿液標(biāo)本中，至少有1種細(xì)菌菌落數(shù)達(dá)到10'CFU/ml，那么可確定這些患者出現(xiàn)CASSB。

（二）診斷

1.CAASB不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行篩查，除非是在干預(yù)研究中為了評(píng)價(jià)干預(yù)措施對(duì)減少CAASB或CAUTI的作用；或在某些特定的臨床情境下，如孕婦出現(xiàn)的無癥狀菌尿。

2.導(dǎo)尿患者出現(xiàn)膿尿，并不能作為診斷CAASB的指標(biāo)。

3.導(dǎo)尿患者的尿液有異味或尿液渾濁，不能用于區(qū)分CAASB或CAUTI，也不能作為尿液培養(yǎng)或抗菌藥治療的指征。

4.取尿液、血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在使用抗菌藥之前。

（三）防治

感染發(fā)病機(jī)制與生物膜相關(guān)，沿導(dǎo)管表面形成的生物膜是菌尿的最重要原因?？煽紤]使用長(zhǎng)效生物抗菌材料形成一種物理抗菌薄膜，通過膜表面的正電荷吸引帶負(fù)電荷的細(xì)菌，破壞其呼吸鏈，從而殺滅細(xì)菌

（四）CAASB管理策略

1.對(duì)于短期或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的患者，不應(yīng)進(jìn)行CAASB的篩查和治療，以減少繼發(fā)性導(dǎo)尿管相關(guān)性無癥狀性菌尿或CAUTI的發(fā)生。

2.短期間歇性導(dǎo)尿的神經(jīng)源性膀胱患者，不應(yīng)進(jìn)行CAASB的篩查和治療，以減少繼發(fā)性導(dǎo)尿管伴隨性無癥狀菌尿癥或CAUTI的發(fā)生。

3.除孕婦和有明顯尿道出血的患者外，其他患者不應(yīng)進(jìn)行CAASB的篩查和治療，以減少繼發(fā)性CASSB或CAUTI的發(fā)生。

4.為減少CAUTI的發(fā)生，在拔除導(dǎo)尿管時(shí)，對(duì)CAASB進(jìn)行篩查和治療。對(duì)拔除可能有CASSB患者的導(dǎo)尿管前不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥。

5.對(duì)于留置導(dǎo)尿患者，不建議或反對(duì)在拔管時(shí)篩查和治療CAASB。

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