【證據(jù)】短期留置尿管維護(hù)的最佳證據(jù)

救命神器 2017-04-24

展開全文

臨床問題

有關(guān)短期留置尿管維護(hù)的現(xiàn)有證據(jù)是什么？

相關(guān)背景

短期留置導(dǎo)尿是指導(dǎo)尿管留置時間在14天（含14天）以內(nèi)者¹?；颊吡糁脤?dǎo)尿管后或者拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染為導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染（Catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）²。CAUTI的發(fā)生率在普通病房中和重癥監(jiān)護(hù)室中分別為3%~7%，和2.4%～17.6%³。CAUTI不僅引起發(fā)熱、畏寒等不適癥狀，還延長了患者的平均住院天數(shù)，增加了治療費用³。護(hù)理人員應(yīng)正確掌握導(dǎo)尿管正確的維護(hù)方法，預(yù)防CAUTI，降低院內(nèi)感染發(fā)生率，提高患者的舒適度和生活質(zhì)量。

證據(jù)檢索

以中英文關(guān)鍵詞，在Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、美國指南網(wǎng)、相關(guān)專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站、Medline數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。本證據(jù)采用Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心（JBI）和美國傳染病學(xué)會（Infectious Diseases Society of America, IDSA）所發(fā)布分級和推薦標(biāo)準(zhǔn)。即JBI干預(yù)性證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014），JBI推薦意見分級系統(tǒng)（2014），IDSA證據(jù)質(zhì)量系統(tǒng)（2009），IDSA推薦強(qiáng)度系統(tǒng)（2009）。

證據(jù)描述
人員要求：
· 多項基于證據(jù)的臨床指南建議在留置導(dǎo)尿管的維護(hù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，對引流系統(tǒng)的任何操作前后都應(yīng)洗手。只有經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員才能參與導(dǎo)尿管的維護(hù)³。(JBI，1級證據(jù))

護(hù)理溶液選擇：
· 來自國外和國內(nèi)的兩項系統(tǒng)評價^2,5，顯示使用滅菌注射用水或飲用水每日擦洗尿道口與使用0.5%碘伏消毒液或0.1%氯己定溶液每日消毒尿道口相比，并不增加由于尿管所致逆行尿路感染的危險，且減少了患者會陰部灼熱等不適。其中一項系統(tǒng)評價還對比了使用抗菌藥膏組與常規(guī)護(hù)理組發(fā)生菌尿的差異，結(jié)果顯示常規(guī)使用抗菌藥膏無助于預(yù)防菌尿的發(fā)生 ⁶。（JBI，1級證據(jù)）
· 每日保持會陰部清潔衛(wèi)生，用生理鹽水、滅菌注射用水或溫開水清洗尿道口、會陰區(qū)、導(dǎo)管表面，不建議常規(guī)使用抗菌溶液、乳霜或軟膏清潔尿道口、會陰區(qū)、導(dǎo)管表面^2,5,7。（JBI, 1級證據(jù); IDSA, A-I級證據(jù)）

導(dǎo)尿裝置的固定：
· 妥善固定導(dǎo)尿管，避免打折、彎曲，防止導(dǎo)管移位或尿道受牽拉，男性固定于腹部，女性固定于大腿部^8,9。(JBI，5級證據(jù))
· 引流袋內(nèi)液面應(yīng)低于膀胱水平，但引流袋排尿端不應(yīng)接觸地面或尿液收集器（如量杯或污液桶）?；颊咩逶』虿辽頃r應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中⁹。(JBI，1級證據(jù))

保持裝置的密閉性：
· 一項僅納入1個RCT的系統(tǒng)評價比較了普通內(nèi)科病房和ICU每3天常規(guī)更換集尿袋n=79和根據(jù)臨床指征更換集尿袋（n=74）的效果。在留置導(dǎo)尿管4天~29天之間（平均9.8天）期間，每7天對兩組患者進(jìn)行一次尿培養(yǎng)，直到患者拔除導(dǎo)尿管或者確診發(fā)生尿路感染（urinary tract infections UTI）。結(jié)果顯示，根據(jù)臨床指征更換集尿袋組有8例（11.4/1000導(dǎo)管日）發(fā)生UTI，而每3天更換集尿袋組則有11例（13.8/1000導(dǎo)管日）發(fā)生UTI，兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.7）。此外，兩組的無癥狀性UTI的發(fā)生也沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.9）²。(JBI，1級證據(jù))
· 鑒于引流管與集尿袋之間的頻繁脫卸不利于維持引流系統(tǒng)的密閉性，因此多項權(quán)威指南建議避免頻繁或常規(guī)更換導(dǎo)尿管和引流袋，應(yīng)基于臨床指征（感染、阻塞或密閉性遭到破壞等）更換引流管及引流裝置^4,9-11。(JBI，1級證據(jù)；IDSA，A-III級證據(jù))

傾倒尿液防止逆流：
· 雖然無須經(jīng)常更換集尿袋，但護(hù)士應(yīng)定時清空集尿袋內(nèi)的尿液，防止尿液滿溢、倒流引起逆行感染。傾倒尿液前、后，應(yīng)清潔集尿袋末端卡扣。每位患者應(yīng)使用獨立的尿液收集器。傾倒尿液時，應(yīng)避免集尿袋末端卡扣與尿液收集器接觸。傾倒尿液時應(yīng)佩戴手套，并在操作后及時洗手。由于缺乏高質(zhì)量的原始研究和系統(tǒng)評價，因此無法給出傾倒尿液的時間間隔¹²。(JBI，5級證據(jù))

預(yù)防性藥物或措施：
· 一項納入了6項RCT的系統(tǒng)評價顯示，預(yù)防性使用抗生素僅能略微降低CAUTI的發(fā)生（RR 0.20；95%CI 0.13~0.31），且納入的研究數(shù)量較少，尚未能支持預(yù)防性抗生素的使用⁶。(JBI，1級證據(jù))
· 一篇來自JBI證據(jù)總結(jié)⁶，和來自美國傳染病協(xié)會預(yù)防CAUTI¹⁰的指南考慮到抗生素的耐藥性，尚不足推薦采用預(yù)防性全身使用抗生素。（JBI，1級證據(jù)；IDSA，A-III級證據(jù)）
· 該指南也不建議通過導(dǎo)管灌注抗生素或生理鹽水等來預(yù)防CAUTI¹⁰。(IDSA，A-III級證據(jù))
· 預(yù)防性使用甲銨鹽也不能顯著降低CAUTI¹⁰。(IDSA，A-III級證據(jù))
· 一項納入了24項RCT的系統(tǒng)評價顯示，無論對于任何人群，口服蔓越莓都不能降低菌尿的發(fā)生率（RR 0.86, 95% CI 0.71 to 1.04）¹⁴。(JBI，I級證據(jù))

患者健康教育：
· 盡管現(xiàn)有證據(jù)尚不足以證實患者教育對于預(yù)防UTI的效果，但以上預(yù)防UTI的有效策略離不開患者的配合與支持。在病情允許的情況下，鼓勵患者增強(qiáng)飲水，維持尿量50~100ml/h。教會患者觀察引流管是否暢通，避免彎曲受壓，翻身、活動時避免牽拉引流管。引流管和集尿袋不可高于膀胱，以免尿液反流引起逆行感染。傾倒尿液時，集尿袋排尿管應(yīng)高于便器且不與便器接觸。應(yīng)做好患者個人衛(wèi)生處置，每日用溫開水、生理鹽水或無菌水清潔會陰⁹。(JBI，2級證據(jù))

證據(jù)來源

本證據(jù)總結(jié)基于系統(tǒng)檢索循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫。證據(jù)來源于：

· 1篇納入26項臨床試驗共12,422名住院患者的cochrane系統(tǒng)評價¹。

· 1篇關(guān)于短期留置尿管預(yù)防尿路感染的JBI系統(tǒng)評價²。

· 1篇對2933名成年人短期留置尿管拔除的系統(tǒng)評價³。

· 1篇關(guān)于集尿袋清空、更換和固定的JBI證據(jù)總結(jié)⁴。

· 1篇學(xué)位論文⁵。

· 1篇納入6項隨機(jī)對照試驗共789名患者的cochrane系統(tǒng)評價⁶。

· 1篇關(guān)于短期尿管預(yù)防尿路感染的JBI最佳實踐信息冊⁷。

· 1篇關(guān)于導(dǎo)尿管置管的JBI證據(jù)總結(jié)⁸。

· 1篇來自于中華護(hù)理雜志證據(jù)總結(jié)⁹。

· 1份美國傳染病學(xué)會關(guān)于成人導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染診斷、預(yù)防和治療的指南¹⁰。

· 1份歐洲亞洲預(yù)防和處理導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的指南¹¹。

· 1篇關(guān)于集尿袋選擇的JBI證據(jù)總結(jié)¹²。

· 1篇關(guān)于短期留置尿管抗生素使用的JBI證據(jù)總結(jié)¹³。

· 1篇納入10項研究共1049名患者的cochrane系統(tǒng)評價¹⁴。

實踐推薦

· 置管維護(hù)過程中，建議由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員參與導(dǎo)尿管的維護(hù)，維護(hù)時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。（Grade A）

· 建議用生理鹽水、滅菌注射用水或溫開水清洗尿道口、會陰區(qū)、導(dǎo)管表面，不建議常規(guī)使用抗菌溶液、乳霜或軟膏清潔尿道口、會陰區(qū)、導(dǎo)管表面。（Grade A）

· 對于留置導(dǎo)尿裝置，建議引流袋內(nèi)液面低于膀胱水平，引流袋排尿端不接觸地面或尿液收集器。（Grade B）

· 避免破壞引流裝置的密閉性，應(yīng)根據(jù)臨床需要更換集尿袋，而不是根據(jù)常規(guī)的時間間隔。（Grade B）

· 不建議預(yù)防性全身使用抗生素、導(dǎo)管灌注抗生素或生理鹽水來預(yù)防CAUTI，不建議口服蔓越莓來降低CAUTI。（Grade B）

本證據(jù)來自于國外循證資源，在應(yīng)用該證據(jù)時，應(yīng)考慮具體的臨床情境、專業(yè)判斷和患者意愿，做出本土化決策。

參考文獻(xiàn)

[1] Lam TBL, Omar MI, Fisher E. Types of Indwelling Urethral Catheters for Short-Term Catheterisation in Hospitalised Adults. Cochrane Database of Systematic Review, 2016, 14(9).

[2] Moola S & Konno R. A Systematic Review of the Management of Short-Term Indwelling Urethral Catheters to Prevent Urinary Tract Infections. Joanna Briggs Institute Library of Systematic Reviews, 2010, 8(17): 695-729.

[3] Griffiths R, Fernandez R. Strategies for the Removal of Short-Term Indwelling Urethral Catheters in Adults. Cochrane Database of Systematic Review, 2007, 2.

[4] The Joanna Briggs Institute. Evidence Summaries. Evidence Summary: Indwelling Urethral Catheter: Management (Community Setting). 2016.

[5] 黃琨. 滅菌注射用水與碘伏清洗尿道口效果的對比研究[D]. 廣西醫(yī)科大學(xué),2011.

[6] Antibiotic Prophylaxis for Short-Term Catheter Bladder Drainage in Adults. Cochrane Database of Systematic Review, 2013, 7.

[7] The Joanna Briggs Institute. Management of Short-Term Indwelling Urethral Catheters to Prevent Urinary Tract Infections. Best Practice: evidence-based practice information sheets for the health professionals, 2010, 14(12): 51-53.

[8] The Joanna Briggs Institute. Evidence Summary: Urinary Catheterization: Clinician Information. 2016.

[9] 王瑩, 黃麗華, 馮志仙，等. 基于循證和德爾菲法構(gòu)建導(dǎo)尿管維護(hù)策略的研究[J]. 中華護(hù)理雜志, 2016, 51(2): 155-160.

[10] Hooton T M, Bradley S F, Cardenas D D, et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical, Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical Infectious Diseases, 2010, 50(5): 625-663.

[11] Tenke P, Kovacs B, Johansen T E B, et al. European and Asian Guidelines on Management and Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections[J]. International Journal of Antimicrobial Agents, 2008, 31(6): 68-78.

[12] The Joanna Briggs Institute. Evidence Summary: Urinary Drainage Bags: Emptying, Changing and Securing. 2016.

[13] The Joanna Briggs Institute. Evidence Summaries. Urinary Catheter (Short Term): Antibiotic Policies. 2016.

[14] Jepson R G, Williams G, Craig J C. Cranberries for Preventing Urinary Tract Infections. Cochrane Database of Systematic Review, 2012, 2.