目前已有指南對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染（HAI）的監(jiān)測(cè)和預(yù)防做出了全面的推薦。為了用簡(jiǎn)明的形式突出具有實(shí)用性的推薦，以幫助急癥醫(yī)院開展導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）的預(yù)防工作，由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行病學(xué)會(huì)（SHEA）發(fā)起，對(duì) 2008 年發(fā)布的“急癥醫(yī)院中導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染預(yù)防策略”進(jìn)行更新，全文發(fā)表在 2014 年 5 月的 Infect Control Hosp Epidemiol 上。

這份專業(yè)指南是 SHEA、美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）、美國醫(yī)院學(xué)會(huì)（AHA）、感染控制和流行病專業(yè)學(xué)會(huì)（APIC）及聯(lián)合委員會(huì)共同努力的成果，并且得到了眾多專業(yè)組織和學(xué)會(huì)的大力協(xié)助。認(rèn)同和支持指南的組織在 2014 年更新的介紹中列出?，F(xiàn)將指南的主要內(nèi)容編譯如下。

第一部分 重要的理論基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)報(bào)告

一、CAUTI 的疾病負(fù)擔(dān)

1. 泌尿道感染（UTI）是最常見的醫(yī)院獲得性感染之一；其中 70%-80% 由留置導(dǎo)尿管引起。CAUTI 在兒科患者中的疾病負(fù)擔(dān)尚未明確。

2. 成人醫(yī)院的住院患者中有 12%-16% 在入院后的某些時(shí)間段需要使用導(dǎo)尿管。

3. 在留置導(dǎo)尿管期間，每日發(fā)生菌尿癥的風(fēng)險(xiǎn)為 3%-7%。

4. 由任意一次導(dǎo)尿所致的疾病發(fā)生率并不高，但住院期間頻繁使用導(dǎo)尿管意味著 CAUTI 的累積風(fēng)險(xiǎn)較高。

二、CAUTI 相關(guān)的預(yù)后

1. 使用導(dǎo)尿管最重要的不良反應(yīng)是感染。2011 年，全國醫(yī)療衛(wèi)生安全網(wǎng)（NHSN）報(bào)告的 CAUTI 發(fā)生率在成人病房中為 0.2-4.8/1000 插管 - 日，在兒科病房中為 0-1.6/1000 插管 - 日。在一所退伍軍人事務(wù)醫(yī)院中，0.3% 的插管 - 日出現(xiàn)有癥狀的 UTI。

2. 2011 年，向 NHSN 報(bào)告的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）CAUTI 發(fā)生率在成人 ICU 中為 1.2-4.5/1000 插管 - 日，在兒科 ICU 中為 1.4-3.1/1000 插管 - 日。

1990-2007 年，成人 ICU 向 NHSN 主動(dòng)報(bào)告的癥狀性 UTI 數(shù)量減少，在心胸外科病房下降 18.6%，在內(nèi) / 外科 ICU 下降 67%。2009-2011 年報(bào)告的 CAUTI 發(fā)生率在全國范圍內(nèi)下降 7%，其中病房報(bào)告的發(fā)生率中度下降，但 ICU 報(bào)告的發(fā)生率無變化。

3. 在這 3 年期間，61 所魁北克醫(yī)院報(bào)告，入院后 48 小時(shí)及以上明確的所有血流感染（BSI）中有 21% 源于泌尿道，其中 71% 與醫(yī)療器械相關(guān)。泌尿道來源的 BSI 發(fā)生率為 1.4/10,000 患者 - 日。這些患者的 30 天全因死亡率為 15%。

4. 使用導(dǎo)尿管除了引起感染外還可產(chǎn)生其他不良預(yù)后，包括無菌性尿道炎、尿道狹窄、機(jī)械性損傷和活動(dòng)受限。據(jù)報(bào)道，1.5% 的插管 - 日可發(fā)生泌尿生殖道損傷。

5. 已報(bào)道 CAUTI 與死亡率和住院天數(shù)增加相關(guān)，但與死亡率的相關(guān)性可能受到其他無法評(píng)估的臨床因素的混淆。

6. 導(dǎo)管相關(guān)無癥狀性菌尿的不適當(dāng)治療可促使急癥醫(yī)院中發(fā)生抗生素耐藥和艱難梭菌感染。

三、CAUTI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1. 導(dǎo)尿管的留置時(shí)間是感染發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素。減少不必要的導(dǎo)尿和最大程度縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間是預(yù)防 CAUTI 的主要策略。

2. 其他危險(xiǎn)因素包括女性、老年和沒有維持封閉式引流。兒科患者的 CAUTI 危險(xiǎn)因素尚未詳細(xì)描述。

3. 發(fā)生醫(yī)院獲得性泌尿道相關(guān) BSI 的危險(xiǎn)因素包括中性粒細(xì)胞減少、腎臟疾病和男性。

四、病原體傳播的儲(chǔ)存庫

1. 菌尿癥患者的引流袋是病原體的儲(chǔ)存庫，可能污染環(huán)境，并且通過醫(yī)護(hù)人員的手傳播至其他患者。

2. 引起插管患者菌尿癥的耐藥革蘭陰性菌相關(guān)的感染暴發(fā)已有報(bào)道。

第二部分 背景—監(jiān)測(cè) CAUTI 的策略

一、監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

1. NHSN 定義的癥狀性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān) UTI（http://www./nhsn）是較常使用的，但很難用于留置導(dǎo)尿管的患者。留置導(dǎo)尿管時(shí)，局部癥狀和體征可能缺失或無法識(shí)別，其原因可能為患者同時(shí)合并其他疾病或因疾病或年齡關(guān)系無法進(jìn)行表達(dá)。

2. 最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴尿培養(yǎng)陽性而無其他局部癥狀。然而，鑒于留置導(dǎo)尿患者中菌尿癥的發(fā)生率較高，該定義缺乏特異性。

二、監(jiān)測(cè) CAUTI 的方法

1. 通過審查微生物實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果監(jiān)控尿培養(yǎng)的監(jiān)測(cè)方案常用來發(fā)現(xiàn)可能存在 UTI 的患者。然后，評(píng)估尿培養(yǎng)陽性的患者是否有留置導(dǎo)尿管，并且用監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)判斷是否為 CAUTI。

1.1 留置導(dǎo)尿管的菌尿癥患者通常是無癥狀的。

1.2 微生物學(xué)診斷的常規(guī)要求是從導(dǎo)尿管收集的一份尿液樣本培養(yǎng)顯示一種病原菌生長(zhǎng)≥105CFU/mL；有癥狀的感染患者可能偶爾表現(xiàn)為較低的菌落計(jì)數(shù)，但其發(fā)生率不確定。在未接受抗生素治療的插管患者中，較低的菌落計(jì)數(shù)常先于菌尿癥，可能反映了導(dǎo)尿管生物膜定植。

2. 采用導(dǎo)尿管留置天數(shù)而非患者住院天數(shù)作為分母可能掩蓋了一個(gè)成功的 CAUTI 預(yù)防方案所取得的顯著成果，因?yàn)閷?dǎo)尿管使用的總體減少可能增加 CAUTI 與導(dǎo)尿管留置天數(shù)的比例，但 CAUTI 的總體數(shù)量下降。

第三部分  背景—預(yù)防 CAUTI 的策略

一、現(xiàn)有指南和推薦概述（見表 1）

1. 疾病預(yù)防和控制中心（CDC）于 1981 年發(fā)布了 CAUTI 預(yù)防指南，并于 2009 年更新。這些指南對(duì)導(dǎo)尿管的使用、插管、導(dǎo)尿管護(hù)理和 CAUTI 預(yù)防方案的執(zhí)行提出了建議。

2. IDSA 聯(lián)合其他專業(yè)學(xué)會(huì)于 2010 年發(fā)布了 CAUTI 處理的國際指南。

3. 英國衛(wèi)生部于 2001 年發(fā)布了預(yù)防插管和短期留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染的指南，并于 2006 年更新。

表 1. 已公布的短期留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染的預(yù)防指南和推薦

二、相關(guān)文獻(xiàn)更新

1. 綜述

1.1 一項(xiàng)有關(guān)住院患者的系統(tǒng)綜述報(bào)道，采用一種干預(yù)手段包括通過提醒單告知醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)尿管的存在和 / 或通過終止醫(yī)囑促使醫(yī)護(hù)人員拔除不必要的導(dǎo)尿管，可以使 CAUTI 的發(fā)生率下降 53%。

1.2 一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)道，現(xiàn)有的證據(jù)不支持剖腹產(chǎn)手術(shù)常規(guī)使用膀胱留置導(dǎo)尿管。

1.3 一項(xiàng)有關(guān)成人中使用膀胱沖洗方法防止長(zhǎng)期留置的導(dǎo)尿管阻塞的 Cochrane 綜述和薈萃分析表明，由于證據(jù)太少而無法得出獲益的結(jié)論。研究的質(zhì)量往往較低或報(bào)道不完全。

2. 有關(guān)留置導(dǎo)尿管的前瞻性研究

2.1 一項(xiàng)在硬膜外麻醉的胸外科患者中開展的前瞻性隨機(jī)研究比較了術(shù)后次日早晨拔除導(dǎo)尿管和留置導(dǎo)尿管直至硬膜外麻醉終止的結(jié)果。早期拔除組達(dá)到殘余尿量低于 200mL 的時(shí)間延長(zhǎng)，但再插管率無增加。未報(bào)道 CAUTI 的發(fā)生率。

3. 導(dǎo)尿管的材料

3.1 一項(xiàng)在 24 家英國國民醫(yī)療服務(wù)（NHS）醫(yī)院開展的前瞻性隨機(jī)研究分 3 組比較了不同材質(zhì)的導(dǎo)尿管，包括標(biāo)準(zhǔn)的乳膠導(dǎo)管、鋁合金涂層的乳膠導(dǎo)管和呋喃西林浸漬的硅膠導(dǎo)管。培養(yǎng)證實(shí) 6 周時(shí)泌尿道感染發(fā)生率在使用 2 種乳膠導(dǎo)管的患者組中相似；在使用呋喃西林浸漬硅膠導(dǎo)管的患者組中小幅下降（比值比為 0.68）。這一差異是否與硅膠或抗生素有關(guān)尚不明確。

呋喃西林導(dǎo)管可使患者的不適感增加（OR 為 1.39），導(dǎo)管的拔除率增加（OR 為 1.77）。成本分析顯示，普遍使用呋喃西林導(dǎo)管可能在 NHS 系統(tǒng)中具有成本效益，但該分析受到住院時(shí)間不確定的限制。

4. 預(yù)防方案的效果

報(bào)道的預(yù)防方案在組成部分和實(shí)施方法上存在差異，通常同時(shí)實(shí)施多種干預(yù)。通過制定導(dǎo)尿管插入或留置時(shí)間的嚴(yán)格適應(yīng)癥來減少導(dǎo)尿管的使用是大多數(shù)預(yù)防方案的重要組成部分。所有的研究設(shè)計(jì)為干預(yù)前后的比較。

4.1 嚴(yán)格的導(dǎo)尿制度結(jié)合每日審核導(dǎo)尿的必要性以及與急診科和內(nèi)科醫(yī)生討論新的導(dǎo)尿病例的恰當(dāng)性可以使導(dǎo)尿管的使用率從 17.5% 降至 6.6%。

4.2 密歇根州的全州性預(yù)防方案強(qiáng)調(diào)了對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行導(dǎo)尿適應(yīng)癥的教育，并且包括了在每日的護(hù)理查房中評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管的使用率從 18.1% 下降至 13.8%，有恰當(dāng)適應(yīng)癥的導(dǎo)尿比例從 44% 增加至 58%。

4.3 一項(xiàng)基于調(diào)查的研究比較了美國醫(yī)院的隨機(jī)樣本和所有密歇根州醫(yī)院的樣本，結(jié)果顯示，密歇根州醫(yī)院更有可能通過協(xié)作來減少 HAI，更有可能使用膀胱測(cè)定儀估計(jì)膀胱容量，以及使用導(dǎo)尿管提醒單或終止醫(yī)囑和 / 或護(hù)士主導(dǎo)的拔管。由于更多地采取了這些措施，密歇根州的 CAUTI 發(fā)生率下降了 25%，而在密歇根州以外的醫(yī)院中僅下降 6%。

4.4 對(duì)住院醫(yī)生進(jìn)行急診導(dǎo)尿適應(yīng)癥的依從性教育，3 個(gè)月后其獲得的知識(shí)增加，但導(dǎo)尿管的使用率或符合適應(yīng)癥的導(dǎo)尿比例并無差異。

4.5 包括導(dǎo)尿適應(yīng)癥、及時(shí)拔除和正確處理的教育干預(yù)連同啟動(dòng)積極的 CAUTI 監(jiān)測(cè)可以使導(dǎo)尿管使用率從 18.5% 下降至 9.2%，CAUTI 發(fā)生率從 6.6/1000 插管 - 日下降至 5.8/1000 插管 - 日（未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

4.6 在單中心神經(jīng)外科 ICU 中引入一套 UTI 預(yù)防方案（避免插入導(dǎo)尿管、維持無菌、引流物標(biāo)準(zhǔn)化、早期拔除導(dǎo)尿管）可顯著降低導(dǎo)尿管使用率（從 100% 到 73%）和 CAUTI 發(fā)生率（從 13.3/1000 插管 - 日到 4.0/1000 插管 - 日）。

4.7 在 6 個(gè)發(fā)展中國家的兒科 ICU 中實(shí)施了一種 CAUTI 干預(yù)方案，包括教育、常規(guī) CAUTI 預(yù)防方法的實(shí)施、預(yù)后和操作過程的評(píng)估以及 CAUTI 預(yù)后和操作過程評(píng)估的反饋，結(jié)果使 CAUTI 發(fā)生率從 5.9/1000 插管日下降至 2.6/1000 插管日（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，0.43）。

5. 實(shí)施 CAUTI 預(yù)防方案

5.1 一項(xiàng)多中心定性研究識(shí)別出 4 個(gè)反復(fù)出現(xiàn)的與醫(yī)院使用預(yù)防方法相關(guān)的主題：認(rèn)識(shí)早期拔管的價(jià)值、強(qiáng)調(diào)非感染性并發(fā)癥和”支持者”的存在、各醫(yī)院對(duì)醫(yī)療器械的初步研究以及外部力量如公開報(bào)道。

5.2 密歇根州的一項(xiàng)全州性項(xiàng)目納入了一套膀胱方案，通過合作的方法減少 CAUTI，同時(shí)還納入了有助于方案實(shí)施的策略，包括“號(hào)召和教育”、“執(zhí)行”和“評(píng)估”。

5.3 在密歇根州 12 家醫(yī)院中對(duì)影響 CAUTI 預(yù)防策略實(shí)施的觀念和關(guān)鍵問題進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，號(hào)召護(hù)士和醫(yī)生參與的困難、患者及其家屬留置導(dǎo)尿管的請(qǐng)求以及急診室的導(dǎo)尿常規(guī)是常見的障礙。

6. 監(jiān)測(cè)

6.1 比較插管天數(shù)和患者住院天數(shù)作為分母的模擬模型顯示，在 93% 的模擬中 CAUTI 的發(fā)生率下降。在 27% 的模擬中，以插管天數(shù)為分母的 CAUTI 發(fā)生率增加，但在其他模擬中，以患者住院天數(shù)而非插管天數(shù)為分母的 CAUTI 發(fā)生率顯著下降。

6.2 與床邊審查相比，從電子病歷中收集數(shù)據(jù)核實(shí)一家退伍軍人事務(wù)醫(yī)院中導(dǎo)尿管的類型和是否存在的敏感性為 100%，特異性為 98%。

第四部分 推薦的 CAUTI 預(yù)防策略

推薦分成兩類：一類是所有急性病醫(yī)院都應(yīng)采納的基本策略；另一類是采用基本策略無法控制 HAI 時(shí)在醫(yī)院的某些場(chǎng)所和 / 或人群中可以考慮采納的特殊策略。

基本策略中的推薦降低 HAI 風(fēng)險(xiǎn)的幾率明顯超過引起不良反應(yīng)的幾率。特殊策略中的推薦有可能降低 HAI 風(fēng)險(xiǎn)，但也存在發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，其證據(jù)的質(zhì)量較低，或者證據(jù)僅支持干預(yù)在部分情況下（如感染暴發(fā)期間）或部分患者人群中的作用。

醫(yī)院可以優(yōu)先考慮在早期重點(diǎn)采納基本策略中列出的干預(yù)方法。如果 HAI 監(jiān)測(cè)或其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提示需要進(jìn)一步改善，則醫(yī)院應(yīng)考慮采納特殊策略中列出的部分或全部預(yù)防方法。

這些方法可以再特定場(chǎng)所或患者群中實(shí)施，也可在整個(gè)醫(yī)院中實(shí)施，主要基于預(yù)后數(shù)據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和 / 或當(dāng)?shù)氐男枨?。每一?xiàng)感染預(yù)防推薦都有相應(yīng)的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)（表 2）。預(yù)防和監(jiān)測(cè) CAUTI 的推薦在下文和表 1 中概括。

表 2. 證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

一、預(yù)防 CAUTI 的基本策略：給所有急癥醫(yī)院的推薦

1. 為預(yù)防 CAUTI 提供適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)

1.1 提供并實(shí)施有關(guān)導(dǎo)尿管使用、插入和維持的書面指南（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

1.1.1 建立并執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。盡管評(píng)估留置導(dǎo)尿管恰當(dāng)性的研究有限，但目前已經(jīng)基于專家共識(shí)制定了導(dǎo)尿適應(yīng)癥。留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥較局限，包括以下：

⑴部分外科手術(shù)的圍手術(shù)期使用，如泌尿外科手術(shù)或泌尿生殖道相鄰器官的手術(shù)；時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)；手術(shù)期間大量輸液或利尿；術(shù)中需要監(jiān)測(cè)尿量。

⑵ICU 患者需要評(píng)估每小時(shí)的尿量。

⑶急性尿潴留和尿道梗阻的處理。

⑷輔助部分尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合

⑸一種例外的情況是需要改善患者的舒適度（如終末期治療）。

1.2 確保只有經(jīng)過培訓(xùn)的專職醫(yī)護(hù)人員才能進(jìn)行插入導(dǎo)尿管的操作（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

1.3 確保無菌插管所必需的器械都已齊備且可方便取用（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

1.4 在患者的病史中記錄以下信息：醫(yī)生同意導(dǎo)尿的醫(yī)囑、導(dǎo)尿的適應(yīng)癥、插入導(dǎo)尿管的日期和時(shí)間、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理記錄、每日對(duì)導(dǎo)尿管的檢查和維護(hù)、拔除導(dǎo)尿管的日期和時(shí)間。記錄拔除導(dǎo)尿管的標(biāo)準(zhǔn)和繼續(xù)使用的理由（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

1.4.1 采用標(biāo)準(zhǔn)的格式記錄以便進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量評(píng)估，并且能夠獲取導(dǎo)尿管插入（包括適應(yīng)癥）和拔除的相關(guān)資料。

1.4.2 使用能夠檢索的電子文檔。

1.5 確保有足夠的經(jīng)過培訓(xùn)的人員和技術(shù)資源來支持對(duì)導(dǎo)尿管使用及其預(yù)后的監(jiān)測(cè)（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

2. 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或規(guī)則要求，視情況進(jìn)行 CAUTI 的監(jiān)測(cè)

2.1 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括導(dǎo)尿管的使用頻率和潛在風(fēng)險(xiǎn)（如手術(shù)類型、產(chǎn)科、ICU），識(shí)別出需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)的患者組或病房（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

2.2 使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)如 NHSN 標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn) CAUTI 患者（作為分子的數(shù)據(jù)；證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

2.3 收集被監(jiān)測(cè)的患者組或病房中所有患者的插管天數(shù)和住院天數(shù)（作為分母的數(shù)據(jù)）及導(dǎo)尿適應(yīng)癥（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

2.4 計(jì)算目標(biāo)人群的 CAUTI 發(fā)生率和 / 或標(biāo)準(zhǔn)化感染比（SIR；證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

2.5 采用已被證明有效且適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)方法發(fā)現(xiàn)病例（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

2.6 考慮提供不同病房的反饋信息（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

3. 提供教育和培訓(xùn)

3.1 對(duì)參與導(dǎo)尿管插入、護(hù)理和維持的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān) CAUTI 預(yù)防的教育，包括除留置導(dǎo)尿以外的方法以及導(dǎo)尿管插入、管理和拔除的過程（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

3.2 評(píng)估醫(yī)護(hù)人員使用、護(hù)理和維持導(dǎo)尿管的能力（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

4. 采用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿管插入技術(shù)

4.1 僅當(dāng)患者治療必需時(shí)才插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管持續(xù)至不再有適應(yīng)癥時(shí)（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）。

4.2 考慮其他的膀胱處理方法，如適當(dāng)?shù)臅r(shí)候采取間歇性導(dǎo)尿（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）。

4.3 在插管前及執(zhí)行任何插管部位或器械相關(guān)操作前后進(jìn)行手部消毒（根據(jù) CDC 或 WHO 指南；證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

4.4 插管須采用無菌方法，并使用無菌器械（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

4.5 使用無菌手套、鋪巾和棉球；用無菌或滅菌溶液清洗尿道口；使用單劑包裝的無菌潤(rùn)滑劑（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

4.6 使用盡可能小的導(dǎo)尿管，并與引流袋相匹配，從而最大程度減少尿道損傷（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

5. 確保對(duì)留置導(dǎo)尿管的適當(dāng)管理

5.1 插管后須正確固定留置的導(dǎo)尿管，以防移位和尿道牽拉（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

5.2 維持無菌的、持續(xù)封閉的引流系統(tǒng)（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

5.3 一旦發(fā)生無菌狀態(tài)被打破、接頭處斷開或尿液漏出，應(yīng)使用無菌方法更換導(dǎo)尿管和引流裝置（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

5.4 為了檢查新鮮尿液，用無菌注射器 / 套管從經(jīng)過消毒的取樣口吸取尿液，從而獲得少量樣本（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

5.5 為了進(jìn)行特殊的尿液分析，采用無菌方法從引流袋獲取更多的尿液樣本（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

5.6 維持尿液引流暢通（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

5.6.1 維持引流袋始終處于低于膀胱的水平；不要將引流袋放置在地板上（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

5.6.2 確保導(dǎo)尿管和引流管無纏繞（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

5.6.3 定期放空引流袋，每位患者有獨(dú)立的收集容器。避免引流口接觸收集容器（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

5.7 采取常規(guī)衛(wèi)生措施；無須用抗菌溶液清洗尿道口區(qū)域（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

二、預(yù)防 CAUTI 的特殊策略

進(jìn)行 CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果在采取了之前列出的基本的 CAUTI 預(yù)防策略后，醫(yī)院的 CAUTI 發(fā)生率或標(biāo)準(zhǔn)化感染比仍非常高，建議將這些策略用于醫(yī)院內(nèi)的場(chǎng)所和 / 或人群。

1. 采取覆蓋整個(gè)機(jī)構(gòu)的方案并使用一種或多種已證實(shí)有效的方法來發(fā)現(xiàn)和拔除那些不再需要的導(dǎo)尿管（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）

1.1 建立并實(shí)施定期（每日）審核留置導(dǎo)尿管必要性的制度。

1.2 考慮使用電子化或其他形式的提醒單（圖 1）顯示導(dǎo)尿管的存在以及需要繼續(xù)使用的標(biāo)準(zhǔn)。以下是一些例子：

⑴自動(dòng)終止醫(yī)囑提醒需要審核當(dāng)前的適應(yīng)癥，如需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，則重新下達(dá)醫(yī)囑。

⑵向醫(yī)生或護(hù)士發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的電子或紙質(zhì)提醒單提示導(dǎo)尿管的存在以及當(dāng)前的導(dǎo)尿適應(yīng)癥（圖 1）。

1.3 在對(duì)所有患者進(jìn)行查房期間，由護(hù)士或醫(yī)生每日審核繼續(xù)留置導(dǎo)尿管的必要性。

圖 1. 導(dǎo)尿管提醒單

2. 制定術(shù)后留置導(dǎo)尿管的處理方案，包括護(hù)士執(zhí)行的間歇性導(dǎo)尿和膀胱測(cè)定儀的使用（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）

2.1 如需使用膀胱測(cè)定儀，應(yīng)按照廠家說明書明確適應(yīng)癥、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行使用方法的培訓(xùn)，并且做好不同患者使用前的消毒工作。

3. 建立導(dǎo)尿管使用和不良反應(yīng)的分析和報(bào)告系統(tǒng)（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）

3.1 計(jì)算導(dǎo)尿管的使用率（插管天數(shù) / 患者住院天數(shù)）作為 CAUTI 發(fā)生率的補(bǔ)充數(shù)據(jù)。

3.2 明確并監(jiān)測(cè)除 CAUTI 以外的不良預(yù)后，包括導(dǎo)尿管阻塞、意外脫落、導(dǎo)尿管引起的損傷或拔除后 24 小時(shí)內(nèi)重新插管。

3.3 根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素（如性別、年齡、病房、留置時(shí)間），對(duì)導(dǎo)尿管的使用和不良預(yù)后進(jìn)行分層用于分析。及時(shí)審核數(shù)據(jù)并報(bào)告給適當(dāng)?shù)睦嫦嚓P(guān)者。

三、不應(yīng)作為 CAUTI 常規(guī)預(yù)防策略的方法

1. 不要常規(guī)使用抗微生物 / 抗菌制劑浸漬的導(dǎo)尿管（證據(jù)等級(jí) I 級(jí)）。

2. 不要在留置導(dǎo)尿管的患者中篩查無癥狀性菌尿（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）。

3. 除非在進(jìn)行泌尿道侵入性操作前，否則無須治療留置導(dǎo)尿患者的無癥狀性菌尿（證據(jù)等級(jí) I 級(jí)）。

4. 避免行導(dǎo)尿管沖洗（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）。

⑴不要將抗菌劑持續(xù)沖洗膀胱作為常規(guī)的感染預(yù)防措施。

⑵如果持續(xù)沖洗是用來防止導(dǎo)尿管阻塞，則應(yīng)維持封閉系統(tǒng)。

5. 不要將全身性使用抗生素作為常規(guī)的預(yù)防方法（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

6. 不要常規(guī)更換導(dǎo)尿管（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。

四、未解決的問題

1. 在插入導(dǎo)尿管前是使用抗菌溶液還是生理鹽水清洗尿道口。

2. 使用尿道抗菌劑（如烏洛托品）預(yù)防 CAUTI。

3. 使用帶閥門的導(dǎo)尿管

4. 通過隔離留置導(dǎo)尿管的患者來預(yù)防那些能夠定植于導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)的病原菌傳播。

5. 拔除導(dǎo)尿管時(shí)使用抗生素預(yù)防有癥狀的感染。

第五部分  表現(xiàn)評(píng)估

一、內(nèi)部報(bào)告

這些表現(xiàn)評(píng)估是為了支持醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量改善的努力，無須考慮外部報(bào)告。本文提到的操作和結(jié)果評(píng)估來自于已發(fā)表的指南、其他相關(guān)文獻(xiàn)和作者的觀點(diǎn)。將操作和結(jié)果評(píng)估報(bào)告給醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)者、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)者和治療 CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床醫(yī)生。

1. 操作評(píng)估

1.1 對(duì)記錄插管和拔管日期的依從性。

1.1.1 對(duì)部分病房進(jìn)行隨機(jī)審查并計(jì)算依從率：

⑴分子：病房?jī)?nèi)有插管和拔管日期正確記錄的留置導(dǎo)尿患者數(shù)。

⑵分母：住院期間某一時(shí)間留置導(dǎo)尿管的患者數(shù)。

⑶將該比例乘以 100 獲得百分比。

1.2 對(duì)記錄留置導(dǎo)尿管適應(yīng)癥的依從性。

1.2.1 對(duì)部分病房進(jìn)行隨機(jī)審查并計(jì)算依從率：

⑴分子：病房?jī)?nèi)有適當(dāng)導(dǎo)尿適應(yīng)癥的留置導(dǎo)尿患者數(shù)。

⑵分母：病房?jī)?nèi)留置導(dǎo)尿的患者數(shù)。

⑶將該比例乘以 100 獲得百分比。

2. 結(jié)果評(píng)估

2.1 評(píng)估有癥狀的 CAUTI 發(fā)生率，按危險(xiǎn)因素（如病房）進(jìn)行分層。

2.1.1 雖然目前 CDC/NHSN 對(duì)有癥狀的 CAUTI 的定義用于比較各機(jī)構(gòu)結(jié)果的效力尚未明確，但發(fā)生率的評(píng)估有助于單一機(jī)構(gòu)衡量預(yù)防策略實(shí)施的縱向影響。

⑴分子：每個(gè)被監(jiān)測(cè)的場(chǎng)所內(nèi)有癥狀的 CAUTI 患者例數(shù)。

⑵分母：①每個(gè)場(chǎng)所內(nèi)所有留置導(dǎo)尿患者的插管總天數(shù)；②每個(gè)被監(jiān)測(cè)的場(chǎng)所內(nèi)所有患者的住院總天數(shù)。

⑶將該比例乘以 1000 獲得每 1000 插管 - 日的病例數(shù)，或乘以 10000 獲得每 10000 患者 - 日的病例數(shù)。

2.2 CAUTI 所致的 BSI 的發(fā)生率。

2.2.1 采用 NHSN 的繼發(fā)性 BSI 定義（http://www./nhsn.html），即血培養(yǎng)病原菌與尿液標(biāo)本一致，且患者符合 CAUTI 的標(biāo)準(zhǔn)。

⑴分子：CAUTI 所致的 BSI 例數(shù)。

⑵分母：每一個(gè)被監(jiān)測(cè)的場(chǎng)所內(nèi)所有留置導(dǎo)尿患者的插管總天數(shù)。

⑶將該比例乘以 1000 獲得每 1000 插管 - 日的病例數(shù)。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化感染比（SIR）

2.3.1 SIR 是一個(gè)綜合性指標(biāo)，用于跟蹤每個(gè)國家、每個(gè)州或每個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療保健相關(guān)感染（HAI）隨時(shí)間的變化。SIR 校正了醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)不同的患者類型。

⑴該比例由發(fā)現(xiàn)的 CAUTI 病例數(shù)除以預(yù)測(cè)的 CAUTI 病例數(shù)而得。

⑵預(yù)測(cè)的感染病例數(shù)是根據(jù)一個(gè)基準(zhǔn)期內(nèi)向 NHSN 報(bào)告的感染而估計(jì)的 CAUTI 病例數(shù)。

二、外部報(bào)告

向用戶和其他利益相關(guān)者提供有用的信息同時(shí)避免因公開報(bào)告 HAI 而造成意外的不良后果具有很大挑戰(zhàn)。公開報(bào)告 HAI 的建議是由醫(yī)療保健感染控制實(shí)踐顧問委員會(huì)、聯(lián)合公共策略委員會(huì)醫(yī)療保健相關(guān)感染工作組及全國質(zhì)量論壇提出的。

2012 年 1 月，大多數(shù)急性病醫(yī)院開始向 NHSN 報(bào)告成人和兒科 ICU 中的 CAUTI，從而達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心住院患者預(yù)付費(fèi)系統(tǒng) FY2012 最終規(guī)定的要求。

目前 CDC/NHSN 對(duì) CAUTI 的定義用于比較各機(jī)構(gòu)結(jié)果的效力尚未明確，因此在比較各機(jī)構(gòu)間的 CAUTI 發(fā)生率時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。采用醫(yī)院索賠數(shù)據(jù)比較醫(yī)院獲得性 CAUTI 的發(fā)生率也未被驗(yàn)證過。

1. 州及地方的要求

1.1 對(duì)于有強(qiáng)制性報(bào)告要求的州，各醫(yī)院必須按州的要求收集和報(bào)告數(shù)據(jù)。有關(guān)各州和各聯(lián)邦的要求，請(qǐng)與所在的州或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門核實(shí)。

2. 外部質(zhì)量項(xiàng)目

2.1 參與外部質(zhì)量項(xiàng)目的醫(yī)院必須按項(xiàng)目的要求收集和報(bào)告數(shù)據(jù)。

第六部分  實(shí)施策略的范例

責(zé)任制是預(yù)防 HAI 的重要原則。它為學(xué)術(shù)與實(shí)施之間提供必要的聯(lián)系。如果沒有明確的責(zé)任制，那么以學(xué)術(shù)為基礎(chǔ)的策略實(shí)施將缺乏一致性和完整性，從而降低其預(yù)防 HAI 的有效性。

最先承擔(dān)責(zé)任的是下達(dá) HAI 預(yù)防命令的首席執(zhí)行官和其他高層領(lǐng)導(dǎo)者，從而使 HAI 的預(yù)防成為一項(xiàng)重要的組織工作。高層領(lǐng)導(dǎo)者的責(zé)任是為 HAI 預(yù)防方案的有效實(shí)施提供所需的適當(dāng)資源。這些資源包括必要的人力（臨床和非臨床）、教育和設(shè)備（表 3）。

表 3. 醫(yī)療保健相關(guān)感染預(yù)防責(zé)任制的基本要件

本部分提供了有助于方案實(shí)施且已報(bào)道能改善結(jié)果的干預(yù)措施。提供的參考文獻(xiàn)是已發(fā)表的有關(guān) CAUTI 質(zhì)量改善項(xiàng)目的研究。這些方案通常是多方面的，且包括 4 種實(shí)施策略的大多數(shù)或全部要件。表 4 列出了消除實(shí)施障礙的實(shí)用方法。

表 4. 實(shí)施 CAUTI 預(yù)防方案需要解決的問題

一、號(hào)召

旨在改善 CAUTI 指南依從性的質(zhì)量改善項(xiàng)目采用各種方法吸引醫(yī)務(wù)人員參與進(jìn)來，提高認(rèn)識(shí)，增加認(rèn)同度。

1. 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

⑴醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)

⑵護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)

⑶團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者不確定

2. 納入當(dāng)?shù)氐闹С终咭源龠M(jìn)方案的實(shí)施

3. 利用同行相連的網(wǎng)絡(luò)

二、教育

醫(yī)務(wù)人員的教育包括現(xiàn)場(chǎng)講座和紙質(zhì)或電子的教育資料。教育講座需要概括制定指南的證據(jù)，闡述預(yù)防方案的目標(biāo)，并針對(duì) CAUTI 預(yù)防的特定問題。

1. 提供教育講座

⑴適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿管護(hù)理

⑵導(dǎo)尿管插入的適應(yīng)癥

⑶插管技巧

⑷手衛(wèi)生教育

⑸針對(duì)醫(yī)生的教育

⑹除留置導(dǎo)尿管以外的方法

2. 提供教育資料

⑴使用導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥

⑵決策法則

⑶床旁資料夾

⑷病房的教育資料

⑸在線學(xué)習(xí)資料

⑹患者 / 家屬的教育資料

三、執(zhí)行

促使實(shí)踐改變的過程需要采納新的方案和法則。干預(yù)方法可能被分成不同的組，以便同時(shí)實(shí)施。計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)的使用也越來越廣泛，以促進(jìn)實(shí)踐的改變。

1. 護(hù)理過程標(biāo)準(zhǔn)化

⑴每日向醫(yī)生提供護(hù)理提醒單，以便拔除不必要的導(dǎo)尿管。

⑵留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)化

⑶使用膀胱處理方案

⑷制定由護(hù)士執(zhí)行的方案，一旦出現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)的情況，即終止導(dǎo)尿。

⑸采取計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)

①允許提醒醫(yī)生對(duì)之前留置的導(dǎo)尿管是否需要繼續(xù)進(jìn)行確認(rèn)

②將醫(yī)生的醫(yī)囑設(shè)置由“插入 Foley 導(dǎo)尿管”改成患者主導(dǎo)的“解手隨叫隨到”。

③采取第 5 天拔除導(dǎo)尿管的強(qiáng)制性醫(yī)囑

④最佳的醫(yī)囑設(shè)置

⑹使用預(yù)先寫好的終止醫(yī)囑

⑺利用膀胱測(cè)定儀檢測(cè)尿量

⑻引流尿液標(biāo)準(zhǔn)化

⑼增加床邊坐便器

⑽進(jìn)行單個(gè)病例的審核

⑾制作大量教育資料

①張貼在病房的海報(bào)

②袖珍卡片

四、評(píng)估

CAUTI 質(zhì)量改善方案的成功可以通過 CAUTI 發(fā)生率的降低、插管天數(shù)的減少和對(duì)新干預(yù)的接納來評(píng)估。大多數(shù)方案發(fā)現(xiàn)向醫(yī)院或病房提供反饋信息可以提高認(rèn)識(shí)。

1. 評(píng)估表現(xiàn)

⑴對(duì)方案的依從性

⑵對(duì)手衛(wèi)生的依從性

2. 向醫(yī)務(wù)人員提供反饋信息

⑴病房的 CAUTI 發(fā)生率

⑵醫(yī)院的 CAUTI 發(fā)生率

⑶手衛(wèi)生使用率

⑷導(dǎo)尿管護(hù)理的依從性

⑸UTI 的費(fèi)用