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長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者的并發(fā)癥管理是每一位泌尿外科醫(yī)師及護(hù)士需要面臨的問(wèn)題。對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)，留置導(dǎo)尿可能是其終生的選擇。有文獻(xiàn)報(bào)道敬老院里大于 65 歲的老人中，3.8% 需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿。 近日，英國(guó)泌尿外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（BAUS）發(fā)布權(quán)威共識(shí)，就長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者并發(fā)癥的處理進(jìn)行了較為全面的總結(jié)，旨在最小化該類并發(fā)癥帶來(lái)的危害。 「共識(shí)」主要對(duì)以下幾個(gè)方面進(jìn)行了詳細(xì)的總結(jié)：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染；紫色尿袋綜合征；導(dǎo)尿管引流不暢，膀胱痙攣；膀胱攣縮；尿道損傷和膀胱頸擴(kuò)張；慢性炎癥、化生和癌癥風(fēng)險(xiǎn)。本文就原文內(nèi)容作簡(jiǎn)要總結(jié)，以供廣大泌尿外科同仁參考。 球囊容積：導(dǎo)尿管氣囊通常注液 10 ml 生理鹽水。雖然有些廠家提供 10% 甘油以防止生理鹽水滲透至氣囊外，但并沒(méi)有足夠的證據(jù)證明這一作用，生理鹽水依然是最合適的氣囊填充劑。另外，氣囊注液過(guò)多并不能有效預(yù)防導(dǎo)尿管脫出反而增加尿道損傷風(fēng)險(xiǎn)尤其在女性患者中。 導(dǎo)尿管直徑：導(dǎo)尿管粗細(xì)的選擇也應(yīng)該慎重。16F 以上的導(dǎo)尿管不推薦用于長(zhǎng)期留置，容易損傷尿道。但如果采取恥骨上膀胱造瘺術(shù)，則導(dǎo)尿管直徑限制不大。男性和女性專用的導(dǎo)尿管長(zhǎng)度不同，使用時(shí)應(yīng)避免將女性導(dǎo)尿管用在男性患者身上。因女性導(dǎo)尿管較短，完全插入男性尿道時(shí)，球囊并未進(jìn)入膀胱，此時(shí)注液將損傷尿道，也正是這個(gè)原因，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未庫(kù)存女性導(dǎo)尿管。當(dāng)然，女性導(dǎo)尿管由于長(zhǎng)度較短，舒適性優(yōu)于男性導(dǎo)尿管。 導(dǎo)尿管種類：長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管（12 周）不宜采用乳膠導(dǎo)尿管，其他種類的導(dǎo)尿管則各有優(yōu)劣。 留置導(dǎo)尿方式：經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管 vs 恥骨上膀胱造瘺（SPC），SPC 在舒適度、膀胱痙攣、尿道損傷、影響性功能、引流不暢方面更有優(yōu)勢(shì)，但更易出現(xiàn)恥骨上區(qū)疼痛，且可能損傷腸道。沒(méi)有證據(jù)證明兩者在尿路感染、結(jié)石形成、膀胱攣縮、慢性炎癥等方面有明顯差異。對(duì)于長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者，BAUS 推薦采用恥骨上膀胱造瘺途徑留置導(dǎo)尿管以預(yù)防尿道損傷風(fēng)險(xiǎn)。 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染并沒(méi)有一致認(rèn)可的定義，目前接受較為廣泛的是 EAU 提出的三條標(biāo)準(zhǔn)： 1. 留置導(dǎo)尿管后 48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) UTI； 研究表明，70% 的 CAUTIs 可以被預(yù)防。保持引流系統(tǒng)的封閉狀態(tài)助于預(yù)防尿路感染。 無(wú)癥狀細(xì)菌尿患者不建議使用抗生素，也不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防 CAUTI，除非患者在留置導(dǎo)尿管的過(guò)程中造成了損傷并出現(xiàn)尿路感染相關(guān)癥狀。大部分 CAUTI 病例需要抗生素治療。出現(xiàn)敗血癥或危及生命的重癥感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予有效抗生素并且在此之前完善血尿培養(yǎng)檢查。僅出現(xiàn)下尿路癥狀的患者常規(guī)應(yīng)用抗生素 7 天，有發(fā)熱、菌血癥、臟器損傷或敗血癥的患者則需要 14 天的抗生素治療。 銀離子或抗生素涂層導(dǎo)尿管幫助不大。抗生素治療期間，導(dǎo)尿管更換間隔最好不要超過(guò) 7 天。 較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于便秘患者。色素可能來(lái)源于色氨酸的代謝產(chǎn)物、某些含硫酸酯酶和磷酸酶的細(xì)菌。對(duì)于這類患者，不建議進(jìn)行過(guò)多的干預(yù)，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注導(dǎo)尿管的護(hù)理及改善便秘。同時(shí)告知患者保守治療通常有效以降低其焦慮情緒。 胸 6 及以上脊柱損傷的患者常有自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)尿管引流不暢在這類患者中最為常見(jiàn)，而且需要緊急處理以防病情進(jìn)展，處理不及時(shí)可導(dǎo)致尿膿毒癥。膀胱的急速擴(kuò)張可引發(fā)快速的血壓升高及心動(dòng)過(guò)緩。此時(shí)，更換導(dǎo)尿管是明智的選擇。 某些情況下膀胱粘膜因?yàn)閷?dǎo)尿管的負(fù)壓吸引而緊貼導(dǎo)尿管的引流孔，也會(huì)出現(xiàn)堵塞的情況，提高尿袋降低負(fù)壓可緩解。無(wú)尖端導(dǎo)尿管的設(shè)計(jì)可有效預(yù)防這種情況，這種導(dǎo)尿管末端有兩個(gè)氣囊，在氣囊上及兩個(gè)氣囊之間開(kāi)孔引流尿液，可有效降低粘膜「貼孔」的幾率。 另一種常見(jiàn)的情況是導(dǎo)尿管異物堵塞，原因有多種，包括組織碎片、細(xì)菌定植、生物膜形成等等。甘露糖、馬尿酸烏托洛品、蔓越莓制品、酸化尿液、適當(dāng)降低鈣攝入等可能能降低堵塞風(fēng)險(xiǎn)。 針對(duì)預(yù)防導(dǎo)尿管引流不暢的一些具體建議： 人工膀胱沖洗：使用 60 ml 的沖洗器反復(fù)沖洗，可清理血塊、組織碎片及導(dǎo)管異物。沖洗液不必太講究，滅菌注射用水或生理鹽水均可。沖洗無(wú)效則需要更換導(dǎo)尿管。 導(dǎo)尿管護(hù)理：重在預(yù)防而非清理。清潔可采用生理鹽水、檸檬酸、抗菌素等。 導(dǎo)尿管類型及更換時(shí)機(jī)：氣囊導(dǎo)尿管種類繁多，乳膠過(guò)敏患者推薦使用硅橡膠導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管放置時(shí)長(zhǎng)與細(xì)菌定植及生物膜形成密切相關(guān)，「共識(shí)」認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者情況及導(dǎo)尿管廠商建議時(shí)間個(gè)性化處理，未給出具體更換時(shí)間及策略。
長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管并開(kāi)放導(dǎo)管可引發(fā)膀胱順應(yīng)性及容量下降，定期夾閉-開(kāi)放導(dǎo)管有助于預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生。 導(dǎo)尿管可能導(dǎo)致尿道的壓力性損傷。主要有兩方面的原因： 1. 導(dǎo)尿管固定方式：過(guò)分牽拉導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿管與尿道間壓力過(guò)大，長(zhǎng)此以往損傷尿道； 2. 某些疾病的患者需要長(zhǎng)期采取坐姿：同時(shí)這類患者往往又伴隨有會(huì)陰感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙或昏迷等問(wèn)題。坐位時(shí)，壓力通過(guò)會(huì)陰部傳導(dǎo)，擠壓導(dǎo)尿管及尿道，形成壓力性損傷。 對(duì)于這類患者，護(hù)理工作就尤為重要，尤其是對(duì)尿道壓力的關(guān)注。高風(fēng)險(xiǎn)患者可采取恥骨上膀胱造瘺術(shù)。 女性患者容易出現(xiàn)膀胱頸擴(kuò)張，逐漸發(fā)展成導(dǎo)管旁漏尿、導(dǎo)尿管脫出。有神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者更容易出現(xiàn)這種情況。 另外，通過(guò)增加氣囊注液量來(lái)預(yù)防導(dǎo)尿管脫出這一做法存在爭(zhēng)議。更大的球囊體積固然可以預(yù)防導(dǎo)尿管脫出，同時(shí)也會(huì)增加對(duì)膀胱頸的刺激，弊大于利。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的患者建議球囊容量不超過(guò) 10 ml。 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管可能導(dǎo)致尿路上皮化生，研究表明該類患者的尿路上皮化生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人。當(dāng)出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)，不管他（她）是剛換完尿管還是有復(fù)發(fā)性的尿路感染，都應(yīng)該進(jìn)行膀胱鏡檢查，必要時(shí)活檢。 化生變化通常不是惡性腫瘤的前兆，除了鱗狀上皮化生（需每年復(fù)查膀胱鏡及活檢）。鱗狀上皮化生患者發(fā)生癌的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為 21％～42%，潛伏期為 4～28 年。一旦發(fā)現(xiàn)惡性傾向，應(yīng)慎重對(duì)待，組織 MDT 討論治療方案。 留置導(dǎo)尿不能成為臨床上一個(gè)草率的決定，任何需要留置導(dǎo)尿的病人在真正實(shí)施該項(xiàng)處理前都應(yīng)該慎重評(píng)估指征，并且重視具體操作、導(dǎo)尿管的更換及護(hù)理等幾個(gè)方面，病情允許的情況下盡快拔除導(dǎo)尿管。  |
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