【摘要】  目的：探討循證護(hù)理思維方法在留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管中的應(yīng)用。方法：將80例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組從導(dǎo)尿管插入深度、氣囊內(nèi)注入成份、氣囊內(nèi)注入量、導(dǎo)尿管是否固定、更換導(dǎo)尿管時(shí)間、拔管困難的原因及處理等方面進(jìn)行循證，獲取最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；對(duì)照組給予常規(guī)操作，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者出現(xiàn)尿路感染、尿道出血、溢尿、尿管自行脫落現(xiàn)象明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：運(yùn)用循證護(hù)理能減少留置氣囊尿管并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理效果。

【關(guān)鍵詞】  循證護(hù)理；留置尿管；護(hù)理；并發(fā)癥

循證護(hù)理是（evidence-based nursing，EBN）是近年來護(hù)理學(xué)科發(fā)展起來的一種提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的方法［1］。其核心就是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最好的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)，是新的醫(yī)學(xué)模式下護(hù)理實(shí)踐的工作模式，是護(hù)理發(fā)展的趨勢［2］。留置導(dǎo)尿是臨床上常用的處置措施，近年來氣囊導(dǎo)尿管以其管壁柔軟、固定牢靠、便于活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，但對(duì)其具體操作，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們運(yùn)用循證護(hù)理的方法對(duì)我科2007年10月～2008年4月留置氣囊管導(dǎo)尿患者實(shí)施護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

    1  資料與方法 

    1.1  一般資料：2007年10月～2008年4月我科共收治需留置尿管患者80例，其中男43例，女37例，年齡39～83歲，平均年齡（68.8±3.1）歲；均為神經(jīng)內(nèi)科慢性疾病，尿常規(guī)正常，隨機(jī)分為兩組，每組40例。兩組病情、年齡、性別、留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均采用14-18Fr湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的硅處理雙腔氣囊導(dǎo)尿管，操作者水平相當(dāng)，其有可比性。

    1.2  方法：對(duì)照組按常規(guī)方法留置尿管和對(duì)癥護(hù)理［3］。觀察組運(yùn)用循證護(hù)理的4個(gè)連續(xù)過程，即循證問題、循證支持、循證觀察、循證運(yùn)用，以留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管插入深度等6個(gè)問題為出發(fā)點(diǎn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找證據(jù)并組織人員對(duì)證據(jù)的有效性、實(shí)用性、科學(xué)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者需要，制訂出具體操作規(guī)范，對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)并合格后實(shí)施。

    1.3  評(píng)價(jià)指標(biāo)：醫(yī)院內(nèi)尿路感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司頒發(fā)的《醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，指標(biāo)包括尿道出血、尿管自行脫落、溢尿、拔管困難。

    1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料分析。

    2  結(jié)果 

    兩組患者留置尿管后并發(fā)癥發(fā)生情況見表1：表1顯示兩組患者在尿路感染、尿道出血、溢尿及尿管自行脫落現(xiàn)象，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表1  兩組患者留置尿管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    3  循證護(hù)理 

    3.1  循證問題：我們根據(jù)臨床工作實(shí)踐，總結(jié)出以下直接影響留置尿管效果的問題：①尿管插入深度；②氣囊內(nèi)注入成分；③氣囊內(nèi)注入量；④尿管是否固定；⑤尿管更換時(shí)間；⑥拔管困難的原因及處理。

    3.2  循證支持：根據(jù)提出的問題檢索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找來源于研究及實(shí)踐領(lǐng)域的實(shí)證。

    3.2.1  尿管插入深度：有報(bào)道認(rèn)為氣囊導(dǎo)尿管插入深度一般為見尿后再進(jìn)4～5cm［4］；也有研究認(rèn)為當(dāng)氣囊內(nèi)注水30ml時(shí)，尿管側(cè)孔近端距氣囊遠(yuǎn)端距離為5.72cm，見尿后插入7～8cm，才能使氣囊進(jìn)入膀胱而避免壓迫尿道［5］；黃球香則認(rèn)為見尿后插入4～6cm較合適［6］；張莉研究發(fā)現(xiàn)，由于氣囊前端尿管長1.5cm，氣囊長約3cm，故女患者插入深度為8～10cm，男患者插入深度為18～23cm［7］；陳曉竹［11］報(bào)道，導(dǎo)尿管尖端距導(dǎo)尿管側(cè)孔頂端0.7cm，側(cè)孔長約0.6cm，側(cè)孔底端距氣囊尖端1.4cm，氣囊充氣前約2.3cm，因此見尿后再插入4.3cm左右才能使氣囊進(jìn)入膀胱三角區(qū)。

    3.2.2  氣囊內(nèi)注入成份：氣囊導(dǎo)尿管氣囊擴(kuò)充有注入空氣或注入生理鹽水兩種方法［7］；有報(bào)道氣囊內(nèi)注入水（滅菌注射用水或呋喃西林液）優(yōu)于注氣［8］；也有研究認(rèn)為氣囊內(nèi)注入液以生理鹽水最佳［9］；余華［4］等認(rèn)為由于空氣分子間距較大，吸引力較弱，易引起空氣外泄，氣囊內(nèi)注氣易引起尿管自行脫落，注入生理鹽水或葡萄糖液留置時(shí)間長后會(huì)析出結(jié)晶，致使拔管時(shí)排空的氣囊凹凸不平而損傷尿道。

    3.2.3  氣囊內(nèi)注入量：尿管標(biāo)注最大量為30ml，教科書規(guī)定為5ml［3］；有報(bào)道認(rèn)為氣囊內(nèi)注入量過大，會(huì)壓迫膀胱三角區(qū)，引起膀胱痙攣，造成尿液外溢，故女患者注入量為8～15ml，男患者注入量為5～10ml［4］；李樹貞則認(rèn)為不論男女，注入量均以5～10ml為宜［10］；也有研究認(rèn)為15ml注入量最合適［5］；還有認(rèn)為以注入量10ml為妥［12］；來玉民［13］等研究認(rèn)為注入量15～20ml最佳，＜15ml由于封閉不嚴(yán)出現(xiàn)漏尿，＞20ml易造成氣囊壁回縮不良，拔管時(shí)損傷尿道而出現(xiàn)肉眼血尿；石忠娜［4］等認(rèn)為小劑量固定法（男10～12ml，女12～15ml）可減輕患者不適，預(yù)防尿潴留及拔管困難；也有研究［11］認(rèn)為注入量10～15ml為宜，過多易使氣囊爆炸產(chǎn)生膀胱異物，過少又可使尿管脫出或氣囊與尿道相嵌不嚴(yán)密，氣囊漂浮離開尿道而發(fā)生溢尿。

    3.2.4  尿管是否固定：以往認(rèn)為氣囊尿管操作簡單，不需要膠布固定［3-15］，但有人認(rèn)為氣囊尿管需妥善固定，以防自行脫出［4］；侯憲紅等［16］研究指出，妥善固定氣囊導(dǎo)尿管可減少病原菌隨著尿管上下移動(dòng)在尿管外壁和尿道黏膜間的空隙上行而感染的機(jī)會(huì)，減少尿管上下移動(dòng)致機(jī)械性炎性反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)。

    3.2.5  尿管更換時(shí)間：目前臨床上多是按常規(guī)每周更換尿管1次［3］，有研究［17］提出，當(dāng)尿pH＞6.8時(shí)，每4周更換1次，尿pH＜6.7時(shí)每2周更換1次較合適；郭曉霞［8］等的經(jīng)驗(yàn)是3周～1個(gè)月更換1次。

    3.2.6  拔管困難的原因及處理：拔管困難［19］是留置氣囊尿管后常見并發(fā)癥。有人指出［14］遇氣囊內(nèi)液體抽不出拔管困難時(shí)，向氣囊內(nèi)再注水30～50ml至氣囊破裂拔出或從尿道外口剪斷尿管放出液體拔管；陳秀珍等［20］研究，要將氣囊引爆，注水量平均需105ml左右，壓力大，會(huì)有氣囊碎片殘留膀胱，不宜提倡；有文獻(xiàn)報(bào)道［21］當(dāng)氣囊內(nèi)液體抽不出時(shí)，應(yīng)先用拇食指擰搓尿管數(shù)遍，再用注射器推注5ml空氣，緩慢抽吸注入液，可順利拔管；另有文獻(xiàn)［11］認(rèn)為，拔管困難可因氣囊外結(jié)石覆蓋引起，則應(yīng)在B超引導(dǎo)下向管內(nèi)注水40ml或用5%小蘇打沖洗待其脫落或膀胱切開取石拔管；因尿垢將尿管完全堵塞者，可在氣囊外口插入放氣針頭，左手握尿管外口輕輕向外拉，右手持鈍頭子宮探鉗沿管壁來回推動(dòng)，緩慢拔除導(dǎo)管；因氣囊通道不暢或閉縮者，可在距尿管外口3～6cm的外露尿管上方無菌操作下用7號(hào)頭皮針在靠近尿管氣囊通道側(cè)20～30°穿刺，針頭斜面進(jìn)尿管后再平進(jìn)少許，接注射器抽吸液體后拔管，或用細(xì)金屬絲經(jīng)氣囊注水孔刺入使液體流出，或B超引導(dǎo)下經(jīng)恥骨上長針穿刺刺破氣囊拔管。

    3.3  循證觀察及運(yùn)用：批判性評(píng)價(jià)研究證據(jù)的有效性、可操作性，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者需要，總結(jié)出雙腔氣囊導(dǎo)尿管留置操作流程，對(duì)全科人員培訓(xùn)后運(yùn)用于臨床。

    3.3.1  導(dǎo)管插入深度：尿道長度有個(gè)體差異，而氣囊未充氣前最遠(yuǎn)端距尿管最前端約4.5～5.0cm，氣囊充氣后長度增加且有一個(gè)向外牽拉證實(shí)的過程，故我們采取導(dǎo)尿管插入深度為見尿后再插7cm，既不至于氣囊壓迫尿道出血、滑脫，又不至于長距離插入向外牽拉時(shí)損傷尿道黏膜。

    3.3.2  氣囊內(nèi)注入成份：選擇注入無菌注射用水，避免氣體的外泄和晶體液結(jié)晶后對(duì)尿道的損傷。

    3.3.3  氣囊內(nèi)注入量：臨床中發(fā)現(xiàn)當(dāng)注入量＞15ml時(shí)，患者疼痛不適感較普遍，我們采用了文獻(xiàn)［25］提出的15ml作為常規(guī)，便于操作和拔管時(shí)參考，避免了意外［23］。

    3.3.4  尿管是否固定：由于氣囊導(dǎo)尿管本身的穩(wěn)定性，我們采用普通膠布尿道外口交叉簡易固定加集尿袋床邊固定法，操作簡便，固定牢靠，避免過多固定帶來的不適。

    3.3.5  更換尿管時(shí)間：密閉式尿液引流能明顯降低尿管伴隨性尿路感染的發(fā)生［22］，長時(shí)間留置尿管又易發(fā)生粘連而致拔管困難［4］，患者尿pH值是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化數(shù)據(jù)，為此，我們采用每2周更換尿管一次的方法。

    3.3.6  拔管困難的處理：本組病例中發(fā)生拔管困難共2例，每組1例，其中1例因注液通道粘連。采用文獻(xiàn)［21］方法擰搓尿管后向內(nèi)注入5ml空氣，緩慢抽取囊內(nèi)液體拔管；另例因注液通道堵塞，上述方法無效，而將尿管在尿道外口處剪斷后，液體流出而拔管。

    4  小結(jié) 

    隨著臨床研究的不斷發(fā)展，留置尿道過程中的一些傳統(tǒng)方法已不適用于臨床。運(yùn)用循證護(hù)理的方法指導(dǎo)臨床實(shí)踐，使我們的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，針對(duì)留置雙腔氣囊管中存在的實(shí)際問題，全科人員積極查閱資料，廣泛尋求證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)際和工作經(jīng)驗(yàn)，制訂出最佳的操作流程，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，也提高了護(hù)理人員綜合素質(zhì)，當(dāng)然，拔管困難的處理方面，因病例尚少，有待進(jìn)一步總結(jié)。

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