作者： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 焦莉莉

       留置尿管后，安靜狀態(tài)、膀胱充盈情況下未夾尿管或夾住尿管后,尿液自然沿尿道口滲出,出現(xiàn)“尿褲”或“尿床”現(xiàn)象即可判斷為漏尿。

        導(dǎo)尿管漏尿與導(dǎo)尿管阻塞、導(dǎo)尿管或引流管折疊扭曲、導(dǎo)尿管型號(hào)過(guò)大、氣囊注入液體量過(guò)多、夾管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、膀胱過(guò)度活躍、尿路感染、便秘及其他原因有關(guān)[2-3]。其中導(dǎo)尿管引流不暢和膀胱痙攣是引起導(dǎo)尿管漏尿的兩大主要原因！

1.1  原因分析

       由于患者體位不當(dāng)或引流袋放置不當(dāng)致使尿管扭曲、受壓、折疊,以及急性細(xì)菌性感染、尿液混濁、雜質(zhì)沉淀或血凝塊堵塞，以及長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管未定期更換、沖洗、攝入液體量過(guò)少引起的鈣鹽沉積而導(dǎo)致尿管堵塞引流不暢而引起漏尿[4]。進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練的病人夾閉尿管，特別是在應(yīng)用利尿劑或大量輸液時(shí)，未及時(shí)評(píng)估病人膀胱內(nèi)尿量，沒(méi)有及時(shí)開(kāi)放尿管。當(dāng)膀胱內(nèi)儲(chǔ)尿到一定壓力時(shí)，尿液沿導(dǎo)尿管流出形成漏尿[5]。

1.2  護(hù)理對(duì)策

       留置尿管患者經(jīng)常檢查導(dǎo)尿管有無(wú)受壓及扭曲，引流袋位置必須位于膀胱下50cm。如無(wú)病情限制鼓勵(lì)患者多飲水,每天飲水量>2500ml,以生理性方法沖洗膀胱。長(zhǎng)期留置尿管患者,一旦發(fā)現(xiàn)有沉淀物及時(shí)膀胱沖洗或更換尿管。必要時(shí)[6]碳酸氫鈉100～200ml沖洗膀胱預(yù)防鈣鹽沉積,或口服碳酸氫鈉片堿化尿液減少黏液分泌，保持尿管引流通暢肪止尿垢的形成。

2、  膀胱痙攣

2.1  原因分析[7]

       主要是指因膀胱過(guò)度活躍而引起的漏尿。膀胱過(guò)度活動(dòng)癥是因非神經(jīng)源性因素引起的逼尿肌不穩(wěn)定性收縮以及神經(jīng)源性因素引起的逼尿肌反射亢進(jìn)而導(dǎo)致的一組尿頻、尿急和急迫性尿失禁癥候群。漏尿時(shí)伴尿急感，尿流速度快，呈直線。逼尿肌纖維化而致膀胱順應(yīng)性減低、逼尿肌受損、逼尿肌不穩(wěn)定、逼尿肌退化是引起不穩(wěn)定性膀胱的最常見(jiàn)原因。腦血管意外、脊髓疾患等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是引起逼尿肌反射亢進(jìn)的主要原因[8]。  

       膀胱三角區(qū)及膀胱頸部黏膜對(duì)刺激敏感，任何異物及炎癥刺激均可引起尿急、尿痛和會(huì)陰部不適[9]。留置導(dǎo)尿管期間，導(dǎo)尿管前端及氣囊均可對(duì)該部位產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起膀胱痙攣。發(fā)生膀胱痙攣時(shí)，尿液不能經(jīng)導(dǎo)尿管引流口排出，只能經(jīng)導(dǎo)尿管壁和尿道黏膜之間排出，發(fā)生漏尿[8]。此類(lèi)病人，膀胱內(nèi)壓力增高，甚至可出現(xiàn)上尿路反流現(xiàn)象，臨床上應(yīng)注意排除。

2.2  護(hù)理對(duì)策

       膀胱逼尿肌的收縮受膽堿能受體控制，酒石酸托特羅定是一類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)性M膽堿受體阻滯劑，能有效抑制膀胱的不自主節(jié)律性收縮[10]。但應(yīng)用抗膽堿藥物時(shí)要注意藥物的不良反應(yīng)，如口干、惡心、嘔吐等。

      導(dǎo)尿管型號(hào)越小，管徑越細(xì)，對(duì)尿道黏膜和膀胱頸的刺激也越小[11]。在不使導(dǎo)尿管脫出又有最佳導(dǎo)尿效果的前提下，可減少氣囊內(nèi)液體或氣體或使用氣囊容積較小的導(dǎo)尿管，避免氣囊與膀胱壁直接接觸，導(dǎo)致膀胱肌肉過(guò)度收縮[12]。

       有大量研究表明，臨床上長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者伴難治性尿路感染與生物膜的形成有關(guān)[13]。更換新的導(dǎo)尿管可去除已形成的生物膜，同時(shí)，應(yīng)用抗生素控制感染，可減少尿路感染對(duì)膀胱的刺激，控制漏尿。同時(shí)，在進(jìn)行膀胱沖洗時(shí)調(diào)節(jié)沖洗液溫度,使之接近體溫,尤其是寒冷的冬季,以減少對(duì)膀胱的冷刺激,有效預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生[14]。

3 、 病理生理因素

3.1  原因分析[14]

       此類(lèi)病人因生理退行性變化而導(dǎo)致漏尿，常見(jiàn)于老年及長(zhǎng)期臥床患者，常見(jiàn)原因有尿道括約肌松弛、前列腺增生、膀胱結(jié)構(gòu)、容量改變,以及便秘導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓增高等。

       ①老年患者因激素下降可發(fā)生尿道口萎縮,尿道松弛,往往會(huì)因?qū)蚬苄吞?hào)過(guò)小、尿管過(guò)細(xì)與尿道不能完全吻合而導(dǎo)致尿液外滲。此類(lèi)原因患者漏尿時(shí)往往尿流速度較慢，射程短。同時(shí)，老年及長(zhǎng)期臥床患者,在尿道緊張度降低、腹內(nèi)壓增高的情況下,如尿管夾閉,尿液會(huì)經(jīng)尿道滲尿；如不夾閉,尿液經(jīng)尿管排出或同時(shí)伴尿道口溢尿；而尿管夾閉時(shí)間過(guò)長(zhǎng),則更易發(fā)生漏尿。

      ②60歲以上的男性常有不同程度前列腺增生,這是造成機(jī)械性梗阻性尿潴留的主要原因。由于前列腺增生,置管困難，氣囊充盈前末能確認(rèn)進(jìn)入膀胱,氣囊嵌頓于尿道,壓迫尿道而致黏膜出血、壞死，壞死物阻塞尿管,引起漏尿。同時(shí)，由于不同程度的前列腺增生,在導(dǎo)尿時(shí)可不同程度地?fù)p傷尿道,導(dǎo)致出血,凝血塊易阻塞尿管,導(dǎo)致漏尿。

      ③膀胱結(jié)構(gòu)、容量的變化　由于生理性衰老,50歲以上人群膀胱容量較20歲減少40%左右[15],球囊內(nèi)注液量也適當(dāng)減少。

      ④便秘患者排便費(fèi)力時(shí)會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高,從而導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓增高,使逼尿肌收縮,導(dǎo)致尿液沿尿管溢出。

3.2  護(hù)理對(duì)策  

      ①選擇合適尿管[16]：成人以 18-24號(hào)為宜，青少年則以12-16號(hào)為宜。男性老年病人，尤其是患有前列腺肥大者，因尿道膜部較狹窄，可選擇使用相對(duì)較小型號(hào)的雙腔氣囊導(dǎo)尿管；。年老體弱，長(zhǎng)期臥床的女性患者由于會(huì)陰部肌肉彈性較差，尿道括約肌較松弛，導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)選擇相對(duì)較大型號(hào)的尿管，這樣即可以防止漏尿，又能保證尿管通暢，不易堵塞。

       ②尿道括約肌松弛患者，在主動(dòng)或被動(dòng)下應(yīng)加強(qiáng)盆底肌訓(xùn)練。

      ③解決便秘問(wèn)題。

        [16]傳統(tǒng)導(dǎo)尿法中導(dǎo)尿管插入的長(zhǎng)度，男性約 20-22cm，女性約 4-6cm，見(jiàn)尿液流出再插入1cm。但經(jīng)測(cè)量氣囊導(dǎo)尿管中氣囊的最低位與尿管尖端長(zhǎng)5cm，若照傳統(tǒng)導(dǎo)尿法的長(zhǎng)度插入雙腔氣囊導(dǎo)尿管，則氣囊正好位于膜部尿道內(nèi)，氣囊充盈時(shí)必然造成尿道過(guò)度擴(kuò)張，壓迫和撕裂等并發(fā)癥。因此，在使用雙腔氣囊導(dǎo)尿管時(shí)置入尿管的長(zhǎng)度應(yīng)為尿道長(zhǎng)度加氣囊遠(yuǎn)端至尿管尖端的長(zhǎng)度(5cm)，即女性病人用雙腔氣囊導(dǎo)尿管插入的長(zhǎng)度約 10cm，男性病人用雙腔氣囊導(dǎo)尿管插入的長(zhǎng)度約25cm，因雙腔氣囊導(dǎo)尿管無(wú)刻度標(biāo)記，故在使用時(shí)，待氣囊充盈后順尿道向外牽拉導(dǎo)尿管到有阻力時(shí)，即為該尿管插入的最佳長(zhǎng)度。

4  、氣囊內(nèi)注水量不當(dāng)

4.1  原因分析

    留置導(dǎo)尿時(shí)，氣囊注入量的多少與漏尿的發(fā)生直接相關(guān)。注入量過(guò)少，漏尿及脫管發(fā)生率明顯增加[17]。而氣囊內(nèi)注入量過(guò)多時(shí)，氣囊對(duì)尿道內(nèi)口，膀胱頸壓力過(guò)大，易致膀胱痙攣，使病人產(chǎn)生排尿感覺(jué)，不時(shí)用力排尿而導(dǎo)致漏尿發(fā)生[5]。且注入量過(guò)快過(guò)多，易導(dǎo)致尿道內(nèi)口括約肌受到積壓而疼痛[18]。同時(shí)，注入液量越多，固定時(shí)間越長(zhǎng)，氣囊回縮就越差[19]，易導(dǎo)致拔管困難。

4.2  護(hù)理對(duì)策

    當(dāng)尿管型號(hào)選擇合適，排除客觀漏尿相關(guān)因素后，重點(diǎn)在調(diào)整氣囊注水量[4]。

[5]氣囊注入量體外實(shí)驗(yàn)證實(shí):16F雙腔氣囊導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入量 10ml、15ml、20ml后，分別形成橫向直徑為 2.5cm、2.8cm、3.0cm的橢圓形囊腔，隨注水量繼續(xù)增加囊腔呈長(zhǎng)橢圓形，橫向直徑增加不明顯。在注入量20ml以下時(shí)，囊腔內(nèi)注入量越多，囊腔橫向直徑越大，囊球越飽滿，與尿道內(nèi)口貼合越緊密，且不易脫出。

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