侵襲性真菌病的診治進展

忘仔忘仔 2024-12-26 發(fā)布于山西

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作者：葉楓

單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸健康研究院

一、侵襲性真菌病的流行病學(xué)

人類擁有高度復(fù)雜的免疫系統(tǒng)，可抵御多數(shù)侵襲性真菌?。↖FD），具有潛在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)狀況較差的患者易發(fā)生IFD。先進的醫(yī)療護理措施可能導(dǎo)致患者免疫功能受損，增加了IFD的易感性，白念珠菌、煙曲霉、新型隱球菌、耶氏肺孢子菌、雙相真菌、毛霉等是當(dāng)前主要的IFD類型。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，IFD年均發(fā)病率為27.2例/10萬例，且以0.9%/年的比例增加。IFD具有較高的病死率，且不同菌種所致IFD的病死率存在一定差異，其中，毛霉病的病死率最高（35%～100%），其次是侵襲性曲霉?。?0%～70%），其他如侵襲性念珠菌?。?0%）、播散性組織胞漿菌?。?0%～60%）、耶氏肺孢子菌肺炎（PJP，10%～60%）、隱球菌腦膜炎（15%～50%）也都有一定程度的發(fā)病。來自美國的一項研究提示，與無侵襲性曲霉病患者相比，侵襲性曲霉病顯著增加了患者的病死率，延長了住院時間，也加重了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

二、侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

IFD的發(fā)病率逐年增加，且其病死率居高不下。如何早期診斷一直是我們探索的問題。自2002年首次提出侵襲性真菌感染（IFI）的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)以來，歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組織（EORTC/MSG）分別于2008年和2019年進行了修訂和更新。這么多年來，診斷原則保持不變，始終圍繞著宿主因素、微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)進行臨床診斷/擬診。如果有組織病理依據(jù)，可以確診；沒有組織病理依據(jù)，患者有宿主因素以及臨床影像學(xué)特征、微生物學(xué)證據(jù)，才達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 宿主因素

我們反復(fù)提及的“宿主因素”和“危險因素”是否為同一概念？2008版和2019版指南均明確強調(diào)，宿主因素與危險因素并非同義詞，宿主因素是指可識別個體易患IFD的特征，如年齡、性別、行為等增加疾病發(fā)生風(fēng)險的個體因素。而危險因素則是指與疾病或感染風(fēng)險增加相關(guān)的所有因素，包括宿主因素、環(huán)境因素等。在臨床診斷或擬診IFD時，必須有1項宿主因素，而僅有1項危險因素不足以輔助診斷IFD。

在2019版指南中，首次針對不同真菌菌屬對宿主因素進行了細(xì)分，在為不同菌屬確定不同的危險因素的同時，不同菌屬的宿主因素范圍也較之前版本一再擴大（表1）。

表1 2019版指南中IFD相關(guān)宿主因素

地方性真菌病沒有合適的宿主因素，因為此類疾病即可以影響免疫健全宿主，也可發(fā)生于免疫抑制宿主。縱觀近20年來IFD宿主因素的變化，我們正在與魔鬼戰(zhàn)斗，發(fā)現(xiàn)一些未曾發(fā)現(xiàn)的宿主因素。

2019版指南對宿主因素更新的意義在于：①根據(jù)菌屬定義宿主因素，使臨床醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地識別菌屬特異性感染患者；②不斷擴大宿主因素范圍，能夠更全面地識別IFD易感人群；③優(yōu)化調(diào)整已知宿主因素，更符合臨床對疾病的認(rèn)知。盡管新版指南較既往版本更加完善，但其對宿主因素的界定仍然存在一定的局限性，例如：對于宿主因素的定義大多來源于專家共識，缺少證據(jù)；缺乏兒科等特殊人群的宿主因素；對于部分宿主因素的定義過于寬泛。

2. 影像學(xué)特征

2019版指南在臨床表現(xiàn)中重點提到了影像學(xué)及氣管鏡下的表現(xiàn)，例如，肺曲霉病患者存在以下4種CT特征中的一種：①致密、邊界清楚的病變，伴或不伴暈征；②空氣新月征；③空洞；④楔形和節(jié)段性或大葉性實變。其他霉菌肺部感染與肺曲霉病相似，再加上反暈征【反暈征多見于毛霉病患者，也可見于曲霉病患者】。細(xì)支氣管炎型鏡下可見氣管支氣管潰瘍、結(jié)節(jié)、偽膜、斑塊或焦痂。鼻腔疾病可見局部急性疼痛（包括向眼部的放射性疼痛）；鼻部潰瘍伴黑色結(jié)痂；從副鼻竇穿過骨屏障延伸至眼眶。中樞神經(jīng)感染患者伴有以下任意一種癥狀，即：影像學(xué)伴局部病灶；MRI或CT上出現(xiàn)腦膜增強。

3. 微生物學(xué)證據(jù)

2019版指南中的微生物學(xué)證據(jù)包括從痰液、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、支氣管鏡防污染保護毛刷或抽吸液中培養(yǎng)檢出任何真菌，如曲霉、鐮刀菌、接合菌、毛霉；顯微鏡檢痰液、BALF、支氣管鏡防污染保護毛刷或抽吸液中檢測到真菌成分。

對于曲霉病，血漿、自清、BALF或腦脊液GM試驗結(jié)果為以下任意一項：①單次血清或血漿≥1.0；②BALF≥1.0；③單次血清或血漿≥0.7，且BALF≥0.8；④腦脊液≥1.0

分子生物學(xué)診斷也受到越來越多的重視。曲霉PCR檢測符合以下任意一項：①血漿、血清或全血連續(xù)2次或以上PCR檢測陽性；②BALF重復(fù)2次或以上PCR檢測陽性；③血漿、血清或全血至少1次PCR檢測陽性，同時BALF至少1次PCR檢測陽性。

此外，從痰液、BALF、支氣管鏡防污染保護毛刷或抽吸液中培養(yǎng)出曲霉屬真菌，也可作為診斷參考。

4. 毛霉病的診斷

毛霉病發(fā)病非常兇險。在中國和印度，我們要關(guān)注腎毛霉病，如果患者沒有基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱、血尿等癥狀，一定要完善腹部影像學(xué)檢查。毛霉病和曲霉病影像學(xué)類似，如果胸部CT上出現(xiàn)10個以上結(jié)節(jié)，同時有反暈征和胸腔積液，毛霉感染的可能性更大。毛霉菌絲易斷裂，因此組織培養(yǎng)的敏感率很低，診斷多依靠組織病理，疑似毛霉進行組織培養(yǎng)時，不能研磨，避免損傷其菌絲。

圖1 毛霉病診斷流程

5. 念珠菌病的臨床診斷

臨床中念珠菌血癥更多，原發(fā)的肺念珠菌病非常罕見，因為人肺泡上皮細(xì)胞對念珠菌存在天然抗性。因此，痰、BALF、支氣管鏡防污染保護毛刷培養(yǎng)的念珠菌均不具有診斷價值。當(dāng)發(fā)生念珠菌血癥時，注意請眼科會診，因為它會引起視網(wǎng)膜滲出或玻璃體混濁。侵襲性念珠菌病的診斷依據(jù)主要是G試驗和T2 Candida檢測（表2）。

表2 念珠菌病的臨床診斷

6. 肺孢子菌病的確診標(biāo)準(zhǔn)

2002版和2008版指南均未提及PJP的內(nèi)容，2019版指南新增了肺孢子菌病的確診標(biāo)準(zhǔn)，但僅提及顯微鏡觀察無菌組織標(biāo)本的確診標(biāo)準(zhǔn)，無培養(yǎng)、血清及組織核酸診斷等其他方法的診斷標(biāo)準(zhǔn)。仍屬于初步的探討階段，未來還需要開展更多的工作。

如果存在相關(guān)的宿主因素，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、刺激性干咳、進行性加重的氣促，并且伴有氧合進行性下降，影像學(xué)表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變，尤其是從肺中央向外周發(fā)展，胸膜下比較清晰；同時伴有2次G試驗陽性或呼吸道標(biāo)本（包括痰、氣道吸引物、BALF）PCR檢測陽性，可作為PJP的診斷依據(jù)（表3）。

表3 PJP的診斷

7. 霉菌/酵母菌感染的診斷

2019版指南提及了霉菌或酵母菌感染的診斷，如果在福爾馬林固定石蠟包埋組織中發(fā)現(xiàn)真菌以及分子生物學(xué)證據(jù)，可以作為確診依據(jù)。

三、侵襲性真菌病的輔助檢查

1. 影像學(xué)檢查

1996年Kuhlman首次在急性白血病合并侵襲性肺曲霉病（IPA）患者的胸部CT中描述暈征影像—結(jié)節(jié)或腫塊周圍的磨玻璃樣不透光區(qū)，病理解釋為肺泡出血包圍下的集中性肺梗死。暈征可見于多種感染及非感染性疾病，包括：真菌（侵襲性曲霉、毛霉、肺念珠菌、隱球菌、球孢子菌）感染，病毒（單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、黏病毒）感染，細(xì)菌（立克次氏體、披衣菌、放線菌）感染，分枝桿菌（結(jié)核分枝桿菌、鳥胞內(nèi)分枝桿菌）感染，寄生蟲（血吸蟲病、并殖吸蟲、包蟲）感染，系統(tǒng)性疾病（Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變），腫瘤（支氣管肺泡癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、黏液性囊腺瘤、卡波西肉瘤、血管肉瘤、淋巴瘤、絨膜癌、骨肉瘤、黑色素瘤），以及其他疾?。ㄈ纾弘[源性機化性肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、子宮內(nèi)膜異位、藥物毒性、醫(yī)源性損傷等）。影像學(xué)具有很好的提示作用，但更需要臨床醫(yī)生有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維進行鑒別診斷。

2019版指南分別對曲霉細(xì)支氣管炎和鼻-眼眶-中樞感染患者的臨床表現(xiàn)進行了描述，基于肺部感染影像“反暈征”表現(xiàn)對兩者進行區(qū)分。

下圖A為是實性結(jié)節(jié)，周圍有磨玻璃影，此為典型的暈征；B和D為局部的磨玻璃影，周圍環(huán)形實變影，稱為環(huán)礁征、反暈征或鳥巢征；E為MRI T1加權(quán)下的低密度衰減區(qū)。C是血管增強造影，血流在真菌病灶部位中斷，出現(xiàn)血管閉塞改變，沒有顯示病灶內(nèi)部或病灶周圍的血管；F是毛霉病患者，可見病灶向毗鄰的組織侵襲，表現(xiàn)為團塊、實變貫穿了組織平面，侵犯到鄰近器官。

圖2 毛霉病的影像學(xué)表現(xiàn)

2. CT血管造影

CT血管造影的靈敏度為83%，特異度為93%，與GM試驗的診斷效能相似。該項技術(shù)在未來很可能會被納入IPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。CT血管造影更適用于粒缺、干細(xì)胞移植、使用激素的患者，因為此類患者一旦出現(xiàn)曲霉感染，則呈血管侵襲性進展，易形成血管阻塞。由于非粒缺患者曲霉感染呈氣道侵襲性進展，早期極少侵犯血管，因此不適用CT血管造影進行診斷。

此項技術(shù)的不足在于：造影劑引起高?；颊叩募毙阅I損傷率達(dá)到30%（＞70歲，慢性腎病，糖尿病，充血性心力衰竭，低血壓等）；接受過多放射線照射的風(fēng)險；結(jié)節(jié)＜10 mm，或外周結(jié)節(jié)很難通過造影評估其局部血管情況。

3. 分子診斷技術(shù)

2019版指南首次將曲霉PCR納入到微生物診斷標(biāo)準(zhǔn)中，但相關(guān)推薦僅限于曲霉病。在歐洲醫(yī)學(xué)真菌學(xué)聯(lián)合會（ECMM）毛霉病指南中，分子診斷方法作為僅有的非培養(yǎng)診斷方法推薦用于新鮮標(biāo)本、血液和體液。由于缺乏對照研究，推薦級別僅為中等（B級推薦）。新鮮的組織標(biāo)本優(yōu)于福爾馬林處理后的標(biāo)本，標(biāo)本放置的時間越久，DNA出現(xiàn)衰減，敏感率進一步下降。

多種輔助診斷方法可支持念珠菌血癥的診斷。血清G試驗是非特異性的泛菌篩選測試，念珠菌、曲霉、肺孢子菌、馬爾尼菲籃狀菌等真菌檢測均會升高；需要重復(fù)陽性結(jié)果，單一檢測結(jié)果用于診斷非常有限。連續(xù)篩查有風(fēng)險的患者可以識別侵襲性念珠菌病并及早開始治療（除外惡性血液病患者，其假陽性很普遍）；此外，G試驗還可用于檢測治療反應(yīng)。血清抗體檢測不能區(qū)分以前感染過還是目前有活動性感染，對免疫力低下的患者，抗體測試的敏感性有限，因其不能產(chǎn)生抗念珠菌屬的抗體。但抗體檢測有助于識別既往曾暴露過和高?；颊撸赡芴崾驹谡婢A(yù)防前曾進行過免疫抑制治療，而且抗體檢測不受念珠菌定植或抗真菌治療的影響。分子診斷PCR能夠快速得出結(jié)果，某些樣本靈敏性和特異性很高，但目前仍存在一些問題，例如：缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方法；不能區(qū)分感染、定植及污染，污染可能是常見問題；大多數(shù)檢測需要專門的設(shè)備和技術(shù)，而且費用昂貴。盡管上述快速檢測方法存在一定的局限性，不能作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有助于支持念珠菌血癥的診斷。

相關(guān)文獻(xiàn)對BALF RT-PCR在PJP診斷中的推薦級別為A級，臨床發(fā)現(xiàn)，組織或BALF PCR最為敏感，其次是血和痰標(biāo)本。PCR敏感性和特異性的Meta分析多來自非組織樣本，組織樣本的PCR技術(shù)相關(guān)研究多為小樣本研究，因此需要更多多中心研究進行臨床驗證。RT-PCR可從BALF樣本中檢測出耐藥菌株。一項研究納入77份BALF樣本，37份來自血液科患者，40份來自ICU患者。使用CYP 51A RT-PCR技術(shù)共檢測到12株野生型和2株耐藥菌株（1株TR34-L98H和1株TR46-Y121FT289A突變體），2例患者伏立康唑治療均失敗。利用實時PCR技術(shù)可以直接對BALF樣本中的曲霉進行快速檢測，更重要的是可以區(qū)分野生型和耐藥菌株。

當(dāng)前已有一種新的檢測方法問世，即T2 Candida，其基本原理是利用PCR擴增病原體核酸片段后，通過帶有探針超順磁性顆粒結(jié)合核酸片段，由于核酸聚集改變了水的微觀環(huán)境，從而改變了T2-NIR信號進行檢測。T2 Candida檢測僅需約4 h即可鑒定菌屬。目前T2 Candida主要用于5種念珠菌的快速診斷（白念/光滑/熱帶/近平滑/克柔），該技術(shù)是診斷念珠菌血癥的最佳工具，氟康唑和卡泊芬凈的使用不會影T2 Candida的診斷效能，其診斷總體敏感性可達(dá)到100%，特異性達(dá)97.9%。

但T2 Candida也存在一定的局限性。①菌種的局限性：雖然也有一些個案報道嘗試檢測其他類型的真菌感染，如耳念珠菌，但其目前仍然主要用于五種常見念珠菌的檢測。②感染類型的局限性：幾乎所有的研究都集中在念珠菌血癥，對于深部腹腔念珠菌感染的診斷效能仍然缺乏大宗病例的報道。③患者類型的局限性：基本都是來自于成人的研究，在兒科念珠菌血癥診斷中的應(yīng)用僅見一篇小樣本研究報道。

鑒于上述研究，2019版指南在霉菌和酵母菌的確診標(biāo)準(zhǔn)中新增了組織PCR診斷，福爾馬林固定、石蠟包埋的組織中發(fā)現(xiàn)霉菌/酵母菌時，PCR擴增真菌DNA，并結(jié)合DNA測序。另外，在新指南中，對血培養(yǎng)診斷價值的表述也做了調(diào)整。如果血培養(yǎng)獲得酵母（如隱球菌屬或念珠菌屬）或酵母樣真菌（如毛孢子菌屬），要考慮菌血癥（真菌血流感染）。如果血培養(yǎng)有曲霉生長，很少提示血管內(nèi)疾病，幾乎都代表污染，因為血液可以抑制曲霉分生孢子的生長。

為什么新版指南不將血清學(xué)作為地方性真菌病的確診依據(jù)？相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在流行區(qū)的健康人血清學(xué)結(jié)果也可以呈陽性，而且血清學(xué)檢測不同菌種間存在交叉反應(yīng)，例如：隱球菌感染時，球孢子菌也會出現(xiàn)陽性結(jié)果。

四、侵襲性真菌病的治療

1. 曲霉病的治療

對于侵襲性曲霉病，一線治療仍然是伏立康唑或艾沙康唑（表4）。對于難治性重癥侵襲性曲霉病，考慮聯(lián)合治療：伏立康唑+棘白菌素類；如對伏立康唑耐藥，首選兩性霉素B脂質(zhì)體。

表4 指南推薦治療侵襲性曲霉病的藥物選擇

泊沙康唑最先上市的是口服混懸液，其次是腸溶片，最后才是注射液，口服混懸液的生物率非常低，迄今為止沒有獲批治療曲霉的適應(yīng)證。隨著泊沙康唑腸溶片和注射液的上市，也開展了一系列研究。2022年桑德福熱病南推薦，泊沙康唑的腸溶片和注射液未來也可以作為曲霉的一線治療。

2. 毛霉病的治療

疑似和合并毛霉病一貫被認(rèn)為是緊急情況，需要快速采取行動，并且需要MDT團隊配合。首選藥物是兩性霉素B脂質(zhì)體或脂質(zhì)體復(fù)合物。第1天劑量5～10 mg/kg。歐洲指南認(rèn)為劑量的緩慢升級是禁忌證，但在我國要考慮藥物的可及性問題，如果患者經(jīng)濟狀況可接受，或當(dāng)?shù)貨]有兩性霉素B脂質(zhì)體，也可以考慮使用單體，采用小劑量快速加量法，3～5天就要達(dá)到維持劑量。如果患者腎功能不良或者不耐受，考慮使用艾沙康唑或泊沙康唑。一旦確診毛霉病，就要進行全身CT掃描，評估病情嚴(yán)重程度；肺部一定要做增強造影，評估血管累及情況。MDT合作是在控制病灶情況下，創(chuàng)造條件進行手術(shù)，切除病灶，并且要保證在顯微鏡下手術(shù)切緣看不到毛霉菌絲。

圖3 毛霉病治療流程

3. 念珠菌血癥的治療

《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第六次修訂版)》指出，念珠菌血癥患者目標(biāo)治療應(yīng)首選卡泊芬凈和米卡芬凈，氟康唑和兩性霉素B脂質(zhì)體、伏立康唑和伊曲康唑可作為備選。ECIL-6指南指出，在菌種鑒定后，棘白菌素仍是侵襲性念珠菌感染的首選。新生兒侵襲性念珠菌病中容易出現(xiàn)念珠菌性腦炎，并與較高的病死率以及神經(jīng)發(fā)育異常相關(guān)，目前指南推薦兩性霉素B作為新生兒侵襲性念珠菌病的首選治療方案。因為兩性霉素B在新生兒腦脊液中的滲透性高于成年患者，其消除率更高、腎毒性較小，而且兩性霉素B脂質(zhì)體優(yōu)于兩性霉素B，其腎臟耐受性較好，在腦脊液中的濃度更高，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能有更好的效果，但由于其在尿液中濃度低，在真菌尿路感染患兒中應(yīng)慎用。

4. 肺隱球菌病的治療

對于無免疫抑制宿主，無癥狀患者可服用氟康唑200~400 mg/d，療程6個月。對輕中度癥狀患者，推薦氟康唑400 mg/d，療程6~12個月。對于重度患者建議采用與播散性隱球菌病相同的治療原則，誘導(dǎo)治療、鞏固治療和維持治療。

對于免疫抑制的肺隱球菌病患者，治療方案取決于肺部病變的嚴(yán)重程度。對于無癥狀、輕至中度癥狀但沒有隱球菌播散的患者，建議氟康唑400 mg/d，療程6~12個月。對于嚴(yán)重肺部受累和重度癥狀患者，即使沒有隱球菌播散證據(jù)，也建議采用與播散性隱球菌病相同的治療原則。

5. PJP的治療

對于PJP，首選治療藥物是磺胺類。如果磺胺類藥物過敏或不耐受，可以考慮使用伯氨喹30 mg/d+克林霉素600 mg q8h，或靜脈注射噴他脒4 mg/（kg·d）。是否使用糖皮質(zhì)激素有一定的爭議。2020年Chest 雜志發(fā)表文章闡述了免疫抑制宿主的初始處置，認(rèn)為HIV患者可從糖皮質(zhì)激素治療中獲益，但非HIV患者存在一定爭議。如果能明確該患者感染的所有致病原，并且給予針對性治療，患者PaO₂低于70 mmHg或BALF中性粒細(xì)胞>10%，或外周血氧飽和度測定提示低氧血癥，在72小時內(nèi)加用糖皮質(zhì)激素，可以抑制PJP炎癥反應(yīng)和由此造成的嚴(yán)重肺損傷，降低中重度PJP患者接近50%的病死率。

6. 罕見酵母菌及絲狀真菌感染的治療

對于一些罕見酵母菌，如地霉屬、頭狀地霉屬、紅酵母菌屬，一線治療選擇兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合或不聯(lián)合氟胞嘧啶，絲孢酵母屬首選伏立康唑或泊沙康唑，其他罕見酵母菌多選擇兩性霉素B脂質(zhì)體。

對于罕見絲狀真菌，如鐮刀菌、多育賽多胞菌，首選伏立康唑。對于裂褶菌，需要鑒別是致敏性還是侵襲性。裂褶菌以致敏性居多，建議使用糖皮質(zhì)激素治療，而不是抗真菌治療。如果是侵襲性，可以考慮使用兩性霉素B脂質(zhì)體。

五、小結(jié)

2019版指南縮小了擬診IFD的范圍，剔除了多種IFD之外的病理因素所致肺部異常表現(xiàn)，擴大了臨床診斷IFD的范圍，宿主因素擴大到包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實體器官移植、接受B細(xì)胞免疫抑制劑、累及腸、肺或肝的Ⅲ級或Ⅳ級移植物抗宿主病等；影像學(xué)特征擴大到包括楔形和節(jié)段性或大葉性實變及反暈征證實肺霉菌感染，增加了曲霉PCR檢測、非HIV相關(guān)肺孢子菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)等。確診標(biāo)準(zhǔn)中增加了組織核酸診斷，適用于所有患者，無菌部位檢測存在真菌或組織核酸診斷提示真菌感染。對IFD定義的更新使該標(biāo)準(zhǔn)適用于臨床更廣泛的高?；颊叩呐R床診斷和流行病學(xué)研究。

對于IFD的治療，念珠菌血癥首選棘白菌素類。曲霉病首選伏立康唑或艾沙康唑，耐藥患者可選兩性霉素B脂質(zhì)體，重癥患者可以考慮伏立康唑和棘白菌素聯(lián)合治療。毛霉病首選兩性霉素B脂質(zhì)體，隱球菌病，如果合并腦膜炎，先給多烯類+氟胞嘧啶誘導(dǎo)治療，再予氟康唑鞏固治療和維持治療。鐮刀菌病首選伏立康唑。馬爾尼菲籃狀菌病可以考慮多烯類誘導(dǎo)治療，然后予伏立康唑或伊曲康唑維持治療。芽生菌病和孢子絲菌病首選兩性霉素B脂質(zhì)體。

參考文獻(xiàn)

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葉楓