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另一方面，痰濁是有形實邪，最易阻止氣機，脾土左旋的上升之氣和胃土右旋的下降之氣受到阻止，所以脾胃斡旋失司；還有一方面，痰濁附著于中焦，濕性重濁，脾胃就像一個轉(zhuǎn)盤，這個轉(zhuǎn)盤上負(fù)重超過它的負(fù)荷了，所以這個轉(zhuǎn)盤也就轉(zhuǎn)不動了。中焦轉(zhuǎn)不動了，就不能引動全身氣機的運轉(zhuǎn)了，于是，上焦之氣停留在上交，下焦之氣停留在下焦，上焦為陽位，氣機郁久了就從陽化熱，而成陰火。而下焦之氣呢，下焦為陰位為寒水所居之處，下焦之氣郁久了就從陰化寒。于是，陰火既成，久而久之，必成上熱下寒之勢。那么中焦呢，中焦之氣郁，大致是先化熱，病久則寒化，最終必然傷及脾胃陽氣。治療陰火因秉內(nèi)經(jīng)之法--“火郁發(fā)之”，所以李東垣用升陽散火湯，即可理解為補中益氣湯減味加升陽的羌活等味。告誡大家，不要一見到中焦?jié)駸峋陀们鍩犰顫穹?，更多的時候要寒溫并用。寒藥走右路，推動胃土之右旋，溫藥走左路，推動脾土之左旋，以此而能恢復(fù)中焦斡旋，引動全身之氣流動，如藿厚夏苓湯之流。 二、脾為陰中之至陰。還記得傷寒論中六經(jīng)傳變規(guī)律嗎，病邪要入里，要從陽經(jīng)進入陰經(jīng)，首先侵犯太陰脾經(jīng)。所以這個“至陰”的“至”不是“最、極”的意思，這個很多老師都講錯了。這個“至”就應(yīng)該是“到、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出”的意思。脾為陰中之至陰，就是說脾是由陽到陰，由陰到陽的樞紐，就是由陽到陰，由陰到陽的門戶。在病理上如此，比如少陽病、陽明病入里首先到達太陰，陰病出陽也是通過太陰出去的。最典型的兩個例子就是，陽明病過用寒涼，或者邪氣很盛損傷正氣，陰損及陽，陽證轉(zhuǎn)陰就由白虎湯證轉(zhuǎn)入理中湯證，而正氣恢復(fù)，太陰濕邪化熱，就由濕濁轉(zhuǎn)成燥熱，就出了陽明，成了白虎湯證。 生理上也是如此，水谷為陰，水谷入于胃，脾運化水谷，將水谷化為精微之氣，較之于水谷，精微之氣屬陽，胃中水谷輸于脾就化為氣，就由陰到陽，內(nèi)經(jīng)云：脾受水谷氣而取津汁，化而為血，于是就實現(xiàn)了由陽（氣）到陰（血）。當(dāng)然，五臟六腑都能轉(zhuǎn)化陰陽，這不僅僅是脾一個臟腑的功能。比如腎能轉(zhuǎn)化精、氣，膀胱能轉(zhuǎn)化水、氣，肝能轉(zhuǎn)化血、氣，肺能轉(zhuǎn)化津、氣，心能轉(zhuǎn)化血、氣，但是它們所轉(zhuǎn)化的氣血津液都來自于脾，都是經(jīng)過脾已經(jīng)轉(zhuǎn)化過的產(chǎn)物，脾是初加工，其余各臟腑是再加工，脾是初轉(zhuǎn)化，他臟是再轉(zhuǎn)化，所以說脾是陰至陽，陽至陰的第一個樞紐，第一個門戶。 三、脾不得主時。初學(xué)中醫(yī)時，說脾主長夏，說長夏就是夏末秋初之際。其實這個說法是片面的，站不住腳的。內(nèi)經(jīng)云：“脾者，土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日以寄治，不得獨主于時也?！泵鞔_指出，脾不得獨主時，脾是怎么來主時的呢？每季末十八日是脾主時。為什么是十八日呢？四個十八日剛好就是七十二天，是五分之一年，和其余四臟各主五分之一年。那么，脾為什么要這樣主時呢？脾者，土也，治中央。脾為土臟，生萬物，為后天之本。我的理解“治中央”就是一個形象的比喻，黃帝，天子啊，中國傳統(tǒng)文化以中央最為重要，現(xiàn)在不是還說“黨中央”嗎？理應(yīng)居于華夏最中央的地方，高高在上，脾臟就像黃帝一樣，居于最重要的位置，來治理“天下”，治理全身各臟腑。 既然是治理各臟，那么就應(yīng)該無處不到，各臟所主的季節(jié)脾氣都應(yīng)布達其中。又云“土者，生萬物而法天地，從上下至頭足，故不得主時也?！蓖翚馐翘斓刂g最主要，最重要的一種物質(zhì)，沒有土氣就沒有其他各氣，木、火、金、水都是由土氣所化生。土氣遇到春升之氣就變化成木氣，遇到夏暑之氣就變化成火氣，遇到秋肅之氣就變化成金氣，遇到冬藏之氣就變化成水氣，所以叫“常以四時長四臟”。每個季節(jié)的后十八日其實是一種返璞歸真的表現(xiàn)，比如春三月的后十八日就由木氣返璞歸真還原了土氣的本來面目，為什么要返璞歸真？為什么要還原呢？這是因為，其他四氣都是由土氣所轉(zhuǎn)化，而不能直接轉(zhuǎn)化，木氣必須先還原土氣，才能通過土氣轉(zhuǎn)化成火氣，而木氣不能直接轉(zhuǎn)化成火氣。 四、實則陽明虛則太陰。這里的“陽明”和“太陰”并不僅僅治陽明胃經(jīng)和太陰脾經(jīng)，還泛指陰臟和陽臟，還可以指關(guān)系非常密切的兩臟，比如肝腎。剛開始看到這句話的時候覺得太片面，太絕對，后來仔細(xì)一想，這句話，真理！先說脾胃吧，實則責(zé)之于胃，虛則責(zé)之于脾。“陽道實，陰道虛”，“嗜欲不同，各有所通”，腑受天氣，臟受地氣，受天氣者為陽，受地氣者為陰，先天稟賦造就了臟腑陰陽屬性的不同?！笆扔煌?，各有所通”，所以天氣者腑受之，地氣者臟受之，外泄侵襲腑受之，內(nèi)傷正氣臟受之，受天氣者多實，受地氣者多虛。所以胃多實證，脾多虛證。胃實，就表現(xiàn)為胃中燥熱，因為六腑以通為用，“腑者，實而不能滿，飲食入胃實而腸虛，食下腸實而胃虛”，所以還常常表現(xiàn)為腑氣不通，糟粕不傳，治療理應(yīng)清胃熱，通腑氣，化糟粕。 脾也有實，脾實的時候就表現(xiàn)為濕濁內(nèi)停，治療的時候一方面要補脾氣陪本，所以說虛則太陰，一方面還要理氣機，排實邪，就要用枳實、半夏、神曲、萊菔子，這些藥其實都是治胃的，這其實就是在治胃了，所以說實則陽明。胃也有虛，胃陰虛、胃氣虛、胃陽虛，補胃氣用什么藥呢？用理中丸，大建中湯，補中益氣湯，其實這些方都是治脾的，雖然是胃虛但是也要治脾，雖然是脾實但是也要治胃，這就是實則陽明，虛則太陰。同理，腎與膀胱也是如此，腎實要利水就是治膀胱，膀胱氣化不利溫陽助汽化就是治腎。肝腎也是如此，腎有實，相火妄動那不是實嗎？通常就通過肝表現(xiàn)為肝陽上亢，肝有虛，肝陰虛就最典型，治療那還得補腎陰才行。所以實則陽，虛則陰，不管是哪里實，只要是實證就主要治療腑，不管是哪里虛，只要是虛證就主要治療臟，這個在臨床上很實用。 五、魂神意魄志。何謂魂神意魄志？這個問題我思考了兩年之久，終于近日熬夜讀《內(nèi)經(jīng)》而有所悟。我們的老師，沒有一個解釋過這個問題，問了也解釋不清楚，所以我就沒問，連中醫(yī)名家所著的內(nèi)經(jīng)講稿上都沒解釋清楚這個問題。這一想就是兩年的時光啊，終于有所頓悟。內(nèi)經(jīng)云：“天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣薄所以生者也?！薄暗隆敝柑鞖?，“氣”指地氣，“德流氣薄”翻譯為現(xiàn)代語法就是“德氣流薄”，“薄”通“搏”，就是天氣和地氣相互間流動，搏擊，從而有了感應(yīng)交合，陰陽相合所以才有了萬物生靈?！吧畞碇^之精，兩精相搏謂之神。”生命的又來就是陰陽兩種精氣，陰陽二氣相互作用，陰氣作用于陽氣產(chǎn)生濡養(yǎng)作用，陽氣作用于陰氣產(chǎn)生氣化作用，陰陽之間的這種氣化作用就是神。所以“神”就是就是陰陽的氣化作用，表現(xiàn)為生理現(xiàn)象就是“陰平陽秘”，陽氣和陰氣能正常的運轉(zhuǎn)，所以“神”就是指生理活動正常?！半S神而往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄。”這里的“往來”和“出入”就應(yīng)該有就講究了。 一方面，從整個生命活動而言，夏天人感覺熱，冬天人感覺冷，晝作夜休，所以往來，這就是魂；渴了就要喝水，熱了就要出汗，水喝足了就要排尿，餓了就知道吃飯，內(nèi)急就知道排便，人的一呼一吸，所以出入，這就是魄。一方面，內(nèi)經(jīng)又說了“營衛(wèi)者精氣也，血者神氣也，二者同類而異名也?！彼?，魂之往來，是隨血往來，濡養(yǎng)全身，所以能感受外界的變化，感受身邊的一切；魄之出入，是隨營衛(wèi)出入，所以知饑餓、能排汗排二便、呼吸、白天衛(wèi)行陽分則寤，夜晚衛(wèi)行陰分則寐?；昶嵌缄P(guān)于晝夜作休，如何理解這個問題呢？魄主白天能做事，晚上能睡覺，魂主白天做事還不行，還要有精神，晚上睡覺還不行，還要安睡。內(nèi)經(jīng)言：“肝主血，血舍魂，肺主氣，氣舍魄?！彼灾w麻木、視力下降、聽力下降等感覺功能障礙從肝論治，夜晚不能斂魂多夢，也常常配合斂肝魂的治法；飲水、排汗、排便、呼吸等出入功能障礙從肺論治，或照顧到肺，比如通便可上開肺氣，口渴就可能是肺熱、肺不布津等。 “所以任物者謂之心”心主神，人體的氣化功能正常，生理活動正常了就能受理萬物，就能做很多事，想很多問題，當(dāng)然肝主謀慮。腎為作強之官，但是心為五臟六腑之大主，所有的情志、技巧都是由心開始，由心所掌控，所以說“所以任物者謂之心”?！靶闹嬷^之意，心有所憶謂之志，因志而有所變化者謂之思，思而有所遠(yuǎn)慕者謂之慮，因慮而處物者謂之智”這個就是說的一個從認(rèn)識事物到實踐的一個過程。 比如神龍嘗百草，先是看到了一株草長在水澤旁邊，嘗一嘗甘、淡，無毒（意），然后記住了這種草的外形、生長環(huán)境、性味，決定來實踐，大量的用在人身上試試（志），試了幾次發(fā)現(xiàn)，這藥能利尿，于是想是不是甘淡，生長在水邊上的草都能利尿呢（思），于是乎他就采集了很多這一類的草來實踐，得出的結(jié)論是，這一類的草都能利尿，這就成了規(guī)律性的東西了（慮），按照這個規(guī)律指導(dǎo)實踐，小便不利的就用這一類藥來利尿（智），我們的古人就是這樣來發(fā)現(xiàn)和發(fā)展中醫(yī)的，這就是智慧的結(jié)晶。所以，意、志、思、慮，任何一個環(huán)節(jié)出了問題都不能深入的思考、學(xué)習(xí)、實踐，所以心、脾、腎、肝、膽、肺任何一個部位出現(xiàn)了問題都不能聚精會神的思考和做事了。 六、診病必察上下。這句話出自內(nèi)經(jīng)。內(nèi)經(jīng)有“心肺有病，鼻為之不利”，“肺主氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利，少氣”，“魄門亦為五臟使”等描述。上下竅，主要就是察鼻竅，魄門，小便的通與不通。我前面有篇日志寫一慢阻肺病人，大便秘結(jié)很為苦惱，開了處方之后，大便通了，隨后就舒坦了，氣促的癥狀緩解了大半，第二天就要出院了，攔都攔不住。魄門亦為五臟使，這句話真的很有用，不單單是指肺與大腸相表里，魄門與五臟都相關(guān)。一方面，五臟功能正常，氣機運轉(zhuǎn)正常，魄門就“不能久藏”，也要藏，不藏不久成了大便失禁了嗎？但是不會就藏，按時排便。一方面，魄門按時排便，一身氣機才能正常運轉(zhuǎn)啊。一身氣機，左升右降，升已而降，也有一部分是升上去了之后通過鼻竅排出，降已而升，也有一部分是通過魄門和前陰排出體外的。上下不通了，五臟之氣也就不通了。 七、什么叫治未病?！吧浦握撸恢我巡≈挝床 ?，何謂治未?。坎⒉皇谴蠹宜f的養(yǎng)生，沒有病的時候就要調(diào)理，不是那個意思。即使有這個意思，那也是岐伯將給黃帝聽的，不適用于天下蒼生。所以現(xiàn)在這些人動不動就談養(yǎng)生，滿口“治未病”，我只好冷眼旁觀，看他能吹好久，反正我們這些學(xué)了中醫(yī)的人不應(yīng)該相信那些。所謂治未病是指，太陽病的時候應(yīng)該防止病邪入里，防止進入陽明，防止進入陰經(jīng)，所以醫(yī)家就應(yīng)當(dāng)有預(yù)見性，先實胃氣，調(diào)營衛(wèi)，充陽氣等。病在衛(wèi)分就要防止進入氣分，已進入氣分就要防止進入營血?；蛘呦榷径喟l(fā)病，趁夏天陽氣充足，進行冬病夏治。治未病，其實是這個意思，人沒病，陰平陽秘，你治他什么?。渴裁幢＝∑?，補藥，都會讓人體正氣懶惰、失用，直接導(dǎo)致抵抗力下降，陰陽的自和能力下降。中醫(yī)不是靠吹出來的，是靠療效說話的！中醫(yī)也不需要保護，中醫(yī)人如果自己沒本事，不發(fā)憤圖強，指望國家社會的保護，那就等著滅亡吧！ 八、脈象。關(guān)于脈象，在這里淺談幾句，談?wù)劽}象的學(xué)習(xí)。首先，中醫(yī)把脈，是體會脈象，而不是脈搏，如果你摸了半天，只摸出個脈搏那不叫把脈。如果你邊把脈，邊想著西醫(yī)的東西，弦脈，是不是有動脈粥樣硬化啊，之類的，那會越學(xué)越糊涂。學(xué)脈象，可以先讀讀《瀕湖脈學(xué)》這本書，先學(xué)各類脈象，明確各種脈象產(chǎn)生的機理，然后融會貫通，體會全身之氣，一氣周流的那種感覺，很多老中醫(yī)把脈，真的只憑感覺，不細(xì)分那么多脈象了，這是一種境界，先還是要腳踏實地背《瀕湖脈學(xué)》。到清遠(yuǎn)來之后我自己也試過那樣把脈，也有拿準(zhǔn)的時候。一次，一同學(xué)說耳根痛，脈象偏快，左邊脈象快而無力，左升右降，心想這是肝膽氣機上升受阻，正氣未虧，正氣奮力與邪氣想搏擊所以脈象偏快，舌苔膩，于是用黃連溫膽湯原方，化中焦痰濁，助肝膽左升，黃連右降，右降以引動左升，立桿見影。又一次，還是同一個同學(xué)，頭暈欲嘔，嗜睡，自己服用藿香正氣水效果不明顯，體會其脈象，脈緩和，左邊脈象較弱，這就是肝膽氣虛，肝膽左升之氣不足，清陽不升而出現(xiàn)的諸證，依然黃連溫膽湯，不過這一次加為，加細(xì)辛，川芎加強引動左升之力，效果也很好。志此以自勵。 九、白虎湯的真實滋味。學(xué)中醫(yī)的沒誰不知道白虎湯，但是有沒有嘗過白虎湯的真實滋味呢？因為里面有粳米，粳米不好找，而且很多醫(yī)生用白虎湯用粳米，這就使得，白虎湯失去了其本來的滋味。我思索很久，覺得粳米找不到，用大米也可也，古代吃飯吃粳米嘛，粳米多，所以就用粳米了，現(xiàn)在不吃粳米了，主要是粳米產(chǎn)量太低，為了充分利用耕地，就都種雜交水稻了。白虎湯用粳米主要是養(yǎng)胃氣，大米就不養(yǎng)胃氣嗎？所以用大米完全可以。今年夏天，喝酒之后，大便不爽，唇干，口渴，濕熱留滯中焦，是正在由濕熱向燥熱轉(zhuǎn)化，于是用白·虎湯原方，大劑量用，怕用石膏太多，太寒傷了胃氣，于是就加了兩把大米，濃煎。以前白虎湯也喝過，不過沒加大米，苦的，這次加了大米滋味完全不一樣，一股濃濃的甘甜在湯藥之中，而且藥液也就稠厚了，只喝了一次，晚上一次大便之后就好了。 加大米有三點好處：1、防止過寒傷胃氣，可以放心重用石膏；2、使其味成甘寒，甘寒生津，生津之力大大增強；3、使藥液稠厚，在體內(nèi)流動減慢，搜刮胃腑之邪熱。 十、桂枝本為解肌，要敢于用麻黃。桂枝湯是解肌的，不是解表的。表，指皮毛，肌，指皮肉之間，營衛(wèi)之間。為何會成桂枝湯證？正氣不足以抗邪于皮毛，邪氣內(nèi)陷于皮肉之間，營衛(wèi)之間，阻滯營衛(wèi)交會之通道，故成營衛(wèi)不和。治療，兵馬未動糧草先行，首先用芍藥（后勤部長）養(yǎng)正氣，養(yǎng)津液，讓津液充足，津液充實營陰，營陰的津液充實了，這時桂枝（桂枝當(dāng)先鋒）就發(fā)揮功效了，桂枝鼓動營陰中的正氣外出營衛(wèi)之間，正氣到達皮肉之間，與病邪作戰(zhàn)，正氣足故戰(zhàn)而勝之，邪氣就從皮肉之間退卻到了皮毛，這時生姜（生姜負(fù)責(zé)包抄）又來了，生姜走表，專行于皮毛，正好埋伏與此，斷氣后路，乘勝追擊，將皮毛中的殘兵敗寇驅(qū)逐出境，這時，正氣抗邪之后有所動亂，軍隊有點不整齊，這時甘草、大棗這一對參謀、政委就來了，安中土，讓正氣有家可回，整編軍隊，陰陽自和，恢復(fù)正常。遇到有表證，邪在皮毛的，要大膽的用麻黃。我用過15克，發(fā)汗用麻黃效果就是不一樣。至少以后遇到此證，體質(zhì)較好的，就敢用15克麻黃了。 十一、正氣固護機體的趨向性。桂枝湯證為何有干嘔的癥狀？就是因為，正氣抗邪于外，不能固護于里，里氣升降失司。桂枝湯為何要用甘草、大棗，就是因為兵力都投入到前線戰(zhàn)場上去了，后方總要管理吧，要留個主事的，于是用甘草、大棗以中土為中心，大管理后方。所以治病要抓住主要矛盾，但是不能片面的看問題，學(xué)會十根手指彈鋼琴。 十二、呵欠和噴嚏的原因，失眠的原因。陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。人醒著，陽氣就行于外，行于陽分，當(dāng)人感覺疲乏，想睡覺的時候，陽氣就開始入里了，而這時人主觀上不想睡覺，客觀上機體還在工作，沒有閉目休息，但是陽氣要內(nèi)收了啊，怎么辦，于是機體就通過呵欠引陽氣外出--呵欠。外邪襲表，從體表皮毛而入，肺氣不得外達，氣不外達于是只得上沖，于是就有了咳嗽、噴嚏--噴嚏。 總結(jié)一般規(guī)律就有：氣不出則上，不上則下，不下則入，不入則出。外邪襲表，氣不外達就上沖，發(fā)為干嘔、噴嚏、咳嗽；氣升不上去就只有下泄，清陽不升就會出現(xiàn)泄瀉；氣不下則入，腑氣不通，腑氣就郁閉于里，成腑實證；氣不入則出，衛(wèi)氣不能固護，營陰不能內(nèi)守，于是就會出現(xiàn)汗出。 十三、凡十一臟皆取決于膽，肝者捍也。十一臟皆生于胃，而又取決于膽。少陽之氣主升發(fā)，膽氣不升，則十一臟皆沒了活力，沒了動了，所以說十一臟皆取決于膽。肝者，捍也，捍衛(wèi)機體也。看傷寒就知道，少陽是陽轉(zhuǎn)陰的重要之地，是兵家必爭之地，是治病必須考慮的部位，在很多情況下，病邪要入里，都要經(jīng)過少陽，所以說肝能捍衛(wèi)機體，這個觀點教材上肯定找不到。所以溫膽湯，小柴胡湯，用得如此廣泛，就可見一斑了。 十四：膀胱主一身之表?！鞍螂渍?，津液藏焉，氣化而能出焉”“飲入于胃，游滿溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”降已而升，水津下注膀胱之后，通過氣化作用，蒸騰向上，水精四布，布散于全身體表，而主一身之大表。外邪侵犯人體，首犯太陽，首犯膀胱經(jīng)。膀胱為水臟，故經(jīng)氣中水津充沛，一旦被外邪所遏，氣化不行，則水津停聚，阻礙氣機運轉(zhuǎn)，日本醫(yī)家稱之為“中水毒”，故治當(dāng)發(fā)汗，祛外邪，利水氣，通太陽經(jīng)脈。 后是醫(yī)家所謂肺衛(wèi)主表，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中謂外邪侵襲肺衛(wèi)。其實正真主表的是太陽，外邪來犯，首當(dāng)其沖的也是太陽，治療外感，若治肺衛(wèi)不效，則當(dāng)治太陽，從傷寒之法以治之，傷寒之法的特點就是發(fā)汗之力最強，“解水毒”嘛，以此再次說明該用麻黃者要敢于重用麻黃，不應(yīng)談麻色變。關(guān)于雜病從談?wù)撝?，太廣，太多，不便于記錄，自己也還沒那么多經(jīng)驗，也還沒那么多思考，所以就寫到這里了。望與各位共同奮斗。（文源/杜峣楠） |
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