一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，將所有急性卒中患者在入院時(shí)進(jìn)行的簡(jiǎn)單計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）掃描擴(kuò)展到納入心臟上部，與標(biāo)準(zhǔn)治療卒中檢查相比，主動(dòng)脈血栓的檢測(cè)率提高了近6倍。 

加拿大安大略省倫敦市倫敦健康科學(xué)中心的神經(jīng)學(xué)教授兼卒中項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、醫(yī)學(xué)博士、首席研究員Luciano Sposato表示：“所有疑似卒中患者已經(jīng)接受的這種簡(jiǎn)單易行的掃描擴(kuò)展，幾乎不會(huì)產(chǎn)生任何額外的工作，但可以識(shí)別心臟有血栓的高?；颊?，這些患者可以根據(jù)需要優(yōu)先進(jìn)行抗凝和房顫監(jiān)測(cè)?！?nbsp;

Sposato于2024年10月24日在第16屆世界卒中大會(huì)（World Stroke Congress，WSC）上介紹了DAYLIGHT試驗(yàn)。 

他指出：“25%的缺血性卒中患者在完成全面的卒中檢查后沒有可識(shí)別的病因，被歸類為病因不明的栓塞性卒中。這些患者的卒中復(fù)發(fā)率很高，但我們不知道在最佳的二級(jí)預(yù)防方面該為他們做些什么?！?nbsp;

Sposato解釋：“大多數(shù)患者在住院期間都會(huì)接受經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查心臟，但是，雖然這很好地識(shí)別了卵圓孔未閉，但對(duì)栓塞源的診斷率很低，僅為1%左右?！?nbsp;

一些患者可能會(huì)獲得更先進(jìn)的心臟成像，如經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，這能更好地識(shí)別血栓，但昂貴且有創(chuàng)，在大多數(shù)中心不可用。 

Sposato說：“所有疑似急性卒中的患者在初次就診時(shí)都會(huì)進(jìn)行大腦和頸部的CTA掃描，這是標(biāo)準(zhǔn)治療。所以，我們想，為什么不試試納入部分心臟，看看是否能識(shí)別血栓?！?nbsp;

一些觀察性研究表明，這種技術(shù)可以很好地檢測(cè)血栓，但這是第一項(xiàng)研究這種方法的隨機(jī)試驗(yàn)。 

在DAYLIGHT研究中，830名疑似急性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的急診患者被隨機(jī)分配至接受標(biāo)準(zhǔn)CTA掃描或在隆凸下方6 cm處進(jìn)行擴(kuò)展CTA掃描，納入心臟的頂部，特別是左心耳，這是心臟中大多數(shù)血栓的地方。 

排除365名未被診斷為缺血性卒中或TIA的患者后，最終隊(duì)列中有465名患者。其中，239人接受了標(biāo)準(zhǔn)治療CTA，226人接受了擴(kuò)展CTA。 

主要終點(diǎn)為檢測(cè)到血栓的患者數(shù)量：標(biāo)準(zhǔn)CTA組為1.7%，擴(kuò)展CTA組為8.8%，比值比為5.7（95%CI，1.9～17.0；P=0.002）。 

Sposato說：“因此，只需查看普通的CT掃描，我們就可以在幾秒鐘內(nèi)檢測(cè)到這一點(diǎn)，因?yàn)閳D像一旦出現(xiàn)在屏幕上就很明顯。這不需要任何人工智能或后處理，非常簡(jiǎn)單?！?nbsp;

主要安全性終點(diǎn)為從激活卒中編碼到完成CTA的時(shí)間。在擴(kuò)展掃描組中，這只多了1分鐘，也就是21分鐘，而標(biāo)準(zhǔn)治療組為20分鐘。 

輻射暴露量略有增加（擴(kuò)展掃描組為16 mSv，標(biāo)準(zhǔn)治療組為15 mSv），Sposato表示這與臨床無關(guān)。 

在試驗(yàn)討論期間，有幾個(gè)問題是關(guān)于以這種方式檢測(cè)血栓會(huì)采取何種措施。 

澳大利亞悉尼喬治全球健康研究所醫(yī)學(xué)博士、WSC主席Craig Anderson評(píng)論：“這項(xiàng)研究非常新穎，進(jìn)行得很好。有趣的是，大約5%～10%的患者心臟有血栓，不掃描將無法發(fā)現(xiàn)。” 

但Anderson想知道這些發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床實(shí)踐意味著什么。“我想這句老話仍然存在——如果你仔細(xì)看，你會(huì)有所發(fā)現(xiàn)。所以，雖然這似乎是一件非常安全的事情，而且它不會(huì)真正干擾工作流程或損害患者治療，但對(duì)我來說，問題是：這些血栓意味著什么？它們是卒中的原因嗎？然后我們?cè)撛趺崔k？所有這些患者都應(yīng)該接受抗凝治療，這會(huì)改善結(jié)局嗎？我認(rèn)為我們還不知道所有這些問題的答案?！?nbsp;

他指出，額外的信息可能有助于在患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)確定可能的卒中原因，而不會(huì)影響治療。然而，尚不確定這是否會(huì)直接影響治療決策。雖然這些血栓可能不是卒中的確切原因，但它們的存在可能表明患者的風(fēng)險(xiǎn)增加。 

Sposato認(rèn)為，所有檢測(cè)到血栓的患者都是抗凝治療的候選者?！叭绻幻颊哂屑毙匀毖宰渲?，我們認(rèn)為這是大腦堵塞模式引起的栓塞性卒中，沒有其他原因，但如果看到左心耳有血栓，那么我會(huì)說卒中很可能是由這些血栓引起的。我會(huì)盡早進(jìn)行抗凝治療，防止隨時(shí)可能發(fā)生的第二次卒中。” 

他指出：“患者通常在急性卒中治療幾天后進(jìn)行心臟成像，但許多患者會(huì)接受溶栓治療，這可能會(huì)溶解這些血栓，它們將不再被檢測(cè)到。除了血栓外，擴(kuò)展CT掃描還可以識(shí)別其他風(fēng)險(xiǎn)因素，如左心耳血流緩慢。這與房顫相關(guān)，因此可以幫助選擇可能從長(zhǎng)期心臟監(jiān)測(cè)中獲益更多的患者來識(shí)別房顫?！?nbsp;

在這項(xiàng)研究中，24.3%的接受擴(kuò)展CT的患者發(fā)現(xiàn)血流緩慢，而標(biāo)準(zhǔn)治療組為7.1%，顯著增加了4倍。 

Sposato表示，還有其他多重意義?！拔覀儼l(fā)現(xiàn)了一些意外的東西。一些患者有一個(gè)新的肺結(jié)節(jié)，被診斷為癌癥，現(xiàn)在可以更早地治療，只是因?yàn)槲覀兊腃T掃描范圍稍微大了一點(diǎn)。我們還發(fā)現(xiàn)了無癥狀肺栓塞的患者。這只是一個(gè)初步試驗(yàn)。這是一件很簡(jiǎn)單的事情，但可能會(huì)產(chǎn)生巨大影響。我現(xiàn)在要在我們醫(yī)院做這種擴(kuò)展CT掃描，因?yàn)榧词刮覜]有證據(jù)表明它能改善結(jié)局，知道血栓的存在也有助于我的決策過程?！?nbsp;

展望未來，Sposato建議，如果在這種簡(jiǎn)單的CT掃描中檢測(cè)到血栓，那么患者可以繼續(xù)進(jìn)行更專門的心臟掃描。 

當(dāng)前試驗(yàn)中的擴(kuò)展CT掃描是一種非門控、單相掃描，是最簡(jiǎn)單、最快的類型。研究人員現(xiàn)在正在研究一種新的方案（DAYLIGHT 2），如果在單相中看到疑似血栓或緩慢血流，可以立即進(jìn)行延遲相位CT掃描以獲得更好的圖像。 

Sposato指出：“延遲相位掃描為靜脈注射造影劑到達(dá)左心房和左心耳提供了時(shí)間。這可以同時(shí)完成，但可能會(huì)給掃描過程增加幾分鐘的時(shí)間?！?/span>

知識(shí)來源

[1] HUGHES S.Extending CT stroke scan to the heart significantly boosts clot detection[EB/OL].medscape,(2024-10-29)[2024-11-12].https://www./viewarticle/extending-ct-stroke-scan-heart-significantly-boosts-clot-2024a1000jqx.