腦卒中又稱中風(fēng)，主要包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，二者主要的目的就是使血液不能給正常的腦組織供應(yīng)，進(jìn)而引起該血管供應(yīng)的腦組織輕度缺血再到嚴(yán)重缺血最后到腦組織壞死也就是常說(shuō)的腦梗死，如果期間不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，必然會(huì)出現(xiàn)半身不遂，也就是所謂的永久性癱瘓，我國(guó)近年來(lái)卒中患者迅速上升，已成為中國(guó)頭號(hào)'健康殺手'之一，在我國(guó)腦卒中患者中，主要以缺血性腦卒中為主，為什么說(shuō)是中國(guó)近年來(lái)的頭號(hào)殺手，以下是卒中統(tǒng)計(jì)的一組數(shù)據(jù)，如下圖：

CT：

快捷、方便、能夠?yàn)樽渲谢颊郀?zhēng)取更多的取栓或者溶栓時(shí)間，但是也有他的缺點(diǎn)，比如需要注射碘對(duì)比劑，具有輻射性等。

MR：

不具有輻射性，但是掃描時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可以進(jìn)行不打藥的灌注ASL，也可以進(jìn)行打藥灌注PWI，如果只判斷缺血，DWI就可以檢出多數(shù)超急性或者更長(zhǎng)時(shí)間的腦梗，但是DWI不具有CBV和CBF信息，所以不能判斷缺血半暗帶信息，所以只做DWI即使提示缺血性腦梗，但是給神經(jīng)介入科醫(yī)生并沒有起到取栓或者溶栓的作用，所以懷疑是缺血性腦梗須進(jìn)行CTP（CT灌注）或者PWI（磁共振灌注）成像，方能起到對(duì)臨床的引導(dǎo)作用。

DSA：

DSA可以說(shuō)既可以診斷也可以治療，是血管診斷的金標(biāo)準(zhǔn)即判斷血管狹窄、堵塞或者破裂，還可以治療該血管的梗塞或者血管破裂的栓塞等等，但同樣也不能判斷缺血半暗帶，所以不能直接引導(dǎo)神經(jīng)介入科的治療。

CT灌注病例 1:

CT灌注病例 2:

上面兩個(gè)病例中：

第一幅圖：CBF（腦血流量）：表示每分鐘血流數(shù)，用ml表示；

第二幅圖：CBV（腦血容量）：表示每100g腦組織內(nèi)血容量數(shù)，用ml表示；

第三幅圖：MTTD（平均通過(guò)時(shí)間）：對(duì)比劑經(jīng)過(guò)動(dòng)脈的時(shí)間數(shù)，用s表示；

第四幅圖：TTDD（達(dá)峰時(shí)間）：對(duì)比劑在該區(qū)域動(dòng)脈的達(dá)峰時(shí)間數(shù)，用s表示

TMAXD：

表示該區(qū)域儲(chǔ)存血液最大限度的時(shí)間，正常小于6s，大于6s說(shuō)明已經(jīng)缺血，大于10s合并CBV下降，認(rèn)為就是核心梗死區(qū)。

設(shè)備：

1、建議設(shè)備64排以上，當(dāng)然有些科室64排也在做灌注，但是64排對(duì)于顱腦灌注有個(gè)致命性的因素就是探測(cè)器寬度有限，不能達(dá)到全腦灌注，而且個(gè)別64排CT上沒有配置可進(jìn)行灌注處理的工作站，導(dǎo)致灌注無(wú)法進(jìn)行。

2、必須得有高壓注射器，否則也無(wú)法進(jìn)行灌注成像

對(duì)比劑濃度：

350mgI/ml及以上濃度的碘對(duì)比劑

對(duì)比劑流速：

CTA（4.8ml/s及以上）、CTP（6.0ml/s及以上），高流速注射的前提是得有耐高壓的注射器和套管針，建議套管針不小于18G，目前比較常用的就是16G或者18G，20G套管針時(shí)流速不建議超過(guò)5.5ml/s。

對(duì)比劑總量：

CTP：按照體重0.8ml/kg左右，常規(guī)45ml—55ml 左右，

CTA：按照體重、流速以及碘的濃度，注射方案不同，藥量差別也很大，頭頸CTA建議用雙流法去掃描，圖像質(zhì)量相對(duì)較好且對(duì)比劑用量也相對(duì)較少，雙源設(shè)備可以先采用4.8ml/s的流速用5ml的純對(duì)比劑＋4.8ml/s的流速10ml的混合液，濃度50％，再用4.8ml/s的流速20ml的純對(duì)比劑，再用4.8ml/s流速10ml混合液百分之50％濃度的對(duì)比劑，最后用4.8ml/s的流速30ml的鹽水沖管，這樣CTA對(duì)比劑用量：5ml＋5ml＋20ml＋5ml＝35ml，總對(duì)比劑注射時(shí)間控制在7—9s之間，掃描時(shí)間6—8s左右，5ml對(duì)比劑的意義是觸發(fā)作用，5ml混合液的作用是減少靜脈高亮對(duì)動(dòng)脈的影響又可以使遠(yuǎn)端動(dòng)脈顯示，20ml的對(duì)比劑對(duì)整個(gè)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端到顱內(nèi)起關(guān)鍵性作用，緊接著5ml的混合液減少上腔靜脈的干擾和保證頭壁感、左頸總和左鎖骨下的圖像質(zhì)量，有時(shí)候最后這5ml混合液不適用也可以，直接用鹽水沖管，這樣首先得保證沖管之前不能對(duì)上腔所對(duì)應(yīng)這段動(dòng)脈掃描結(jié)束，這是雙源設(shè)備的方案，如果是其他設(shè)備如64排上做CTA，建議方案作出相應(yīng)的調(diào)整。

掃描范圍：

CTP:探測(cè)支持全腦的話包全整個(gè)腦部，探測(cè)器寬度不夠的話建議以放射冠至小腦這個(gè)區(qū)域?yàn)橹骰蛘吒鶕?jù)實(shí)際患者的情況來(lái)定范圍，頭頸CTA主動(dòng)脈弓至顱頂，顱腦CTA掃描范圍顱頂至小腦下緣即可。

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，先做CTP的科室有，先做CTA的科室也有，具有高端設(shè)備的科室只做CTP，然后在CTP的基礎(chǔ)上重建CTA，這種方法也有就是兩個(gè)一起做。

先做CTP：

目前大部分科室主要用這種方法，其好處就是之前沒有推注對(duì)比劑，所以不會(huì)對(duì)灌注信息造成干擾,而且CTA圖像質(zhì)量也較好。

先做CTA：

對(duì)比劑可能會(huì)對(duì)灌注信息造成干擾，中途暫停時(shí)間不好掌握，等的時(shí)間短了怕干擾，等的時(shí)間長(zhǎng)了又不利于患者的搶救，時(shí)間長(zhǎng)了可能會(huì)使半暗帶逐漸縮小而梗死區(qū)逐漸增大，但是據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CTA不影響CTP的信息。

CTP和CTP同時(shí)做：

這種方法首先不需要中途暫停時(shí)間，其次不需要掃描兩次打兩次藥，最大的優(yōu)勢(shì)就是可以為患者爭(zhēng)取更寶貴的時(shí)間，還有一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是患者輻射劑量相對(duì)較低，但是頸動(dòng)脈CTA不能重建出來(lái)，只能重建出顱內(nèi)動(dòng)脈，而且頭頸CTA圖像可能不如先做CTP在做CTA圖像質(zhì)量好。

目前在我們科室，遇到卒中患者，一般都會(huì)進(jìn)行胸部CT平掃＋頭顱CT平掃＋頭頸CTA＋CTP，其主要意義如下：

胸部CT平掃：

主要判斷患者心肺有沒有問(wèn)題，便于直接上介入手術(shù)，就跟普通手術(shù)時(shí)常規(guī)做胸片一個(gè)道理。

頭顱平掃：

主要判斷患者出現(xiàn)意識(shí)不清、面部以及上肢不能自主運(yùn)動(dòng)的原因，有些腦部腫瘤也會(huì)引起相關(guān)癥狀的出現(xiàn)，所以第一首先是排出患者是否是腫瘤性病變引起的，其次觀察有無(wú)出血，在多數(shù)時(shí)候，患者突然出現(xiàn)上述癥狀，一般主要就是出血或者腦梗，如果平掃發(fā)現(xiàn)出血，那么就沒必要進(jìn)行在灌注，直接進(jìn)行CTA即可。

CTP（灌注）：

CTP是評(píng)估患者半暗帶的主要方式，一般如果能明確患者在發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)的，可以直接進(jìn)行CTA掃描，不建議CTP因?yàn)檫@時(shí)候患者基本都存在很大的一片半影或者輕度缺血區(qū)需要臨床去解救，所以這時(shí)候CTP無(wú)論做與不做都得進(jìn)行溶栓或者取栓，對(duì)于超過(guò)6小時(shí)的患者，必須進(jìn)行CTP進(jìn)行評(píng)估，但是有時(shí)候發(fā)病時(shí)間和CTP不匹配沒有明顯關(guān)系，當(dāng)患者責(zé)任血管缺血引起側(cè)支循環(huán)開放時(shí)，CTP會(huì)出現(xiàn)不匹配，這時(shí)候就需要考慮側(cè)支循環(huán)所引起的。

CTA（血管成像）：

主要是判斷責(zé)任血管的閉塞，是血管中斑塊脫落引起的栓塞？是各種原因?qū)е碌膭?dòng)脈狹窄引起的供血不足？主要依靠CTA去判斷和評(píng)估，通過(guò)CTA還可以判斷側(cè)支循環(huán)開放的情況。

上面是一張手工做的示意圖，每次做課件或者寫公眾號(hào)最怕作圖，從面這張圖可以看出，把淺藍(lán)色和深藍(lán)色的這部分就稱為是半暗帶，因此臨床神經(jīng)介入科醫(yī)生主要就是為搶救這部分區(qū)域，使這部分區(qū)域的腦組織恢復(fù)供血，從而使該區(qū)域腦組織支配的地方恢復(fù)自主功能如面部改變或者上肢的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)等，如果不進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，半暗帶會(huì)隨著發(fā)病時(shí)間的增加，那么慢慢逐漸被紅色區(qū)域所代替，紅色區(qū)域?qū)儆趬乃澜M織，是無(wú)法進(jìn)行恢復(fù)的，而且對(duì)已經(jīng)壞死的區(qū)域不能進(jìn)行再灌注，以免引起壞死區(qū)域的出血，導(dǎo)致原發(fā)病梗死沒有治好沒有恢復(fù)，反而又出現(xiàn)腦出血。

隨著我國(guó)卒中患者的迅速增加，然而各大醫(yī)院也不停的優(yōu)化相關(guān)流程，包括患者從120救護(hù)車或者自己來(lái)醫(yī)院的整個(gè)流程的優(yōu)化，以及影像學(xué)檢查的優(yōu)化，主要就是體現(xiàn)通過(guò)多模態(tài)給患者提供更有價(jià)值的影像信息的基礎(chǔ)上能夠縮短患者從入院再到CT室最后上介入手術(shù)臺(tái)的時(shí)間，從而騰出更多的時(shí)間去拯救已缺血的腦組織，最大程度去改善患者今后的生活質(zhì)量，熟練掌握CT或者M(jìn)R檢查的相關(guān)流程有著至關(guān)重要的作用，尤其對(duì)于操作者和打針人員，都是一種經(jīng)驗(yàn)上的考驗(yàn)，由于操作者、設(shè)備及科室的層次和認(rèn)知不同，介紹本文的同時(shí)可能存在一些知識(shí)上的欠缺，如有不正請(qǐng)后臺(tái)留言，我會(huì)及時(shí)更正。