一、相關(guān)術(shù)語

相關(guān)術(shù)語中英文對照表詳見表 9-1。

表 9-1 腦血管病影像學(xué)術(shù)語中英文對照表

二、影像學(xué)技術(shù)細(xì)節(jié)規(guī)范

（一）CT 檢查

1. CT 檢查前準(zhǔn)備

（1）停用二甲雙胍：由于二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄，一旦發(fā)生對比劑腎病，將會產(chǎn)生二甲雙胍蓄積和潛在乳酸酸中毒風(fēng)險，加重腎臟損害。目前歐洲泌尿生殖放射學(xué)會及我國相關(guān)共識均建議腎功能正常的患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用對比劑后應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下停用48～72小時，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；腎功能異常的患者，使用對比劑前48小時應(yīng)暫時停用二甲雙胍，使用對比劑之后還需繼續(xù)停藥48～72小時，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。

（2）碘過敏試驗：鑒于碘過敏試驗對于由非離子型對比劑引起的過敏反應(yīng)預(yù)測的準(zhǔn)確性極低，以及預(yù)試驗本身也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，因此原則上不建議采用碘過敏試驗來預(yù)測碘過敏反應(yīng)，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。

（3）對比劑選擇：推薦親水性較好的非離子型次高滲碘對比劑，或非離子型等滲碘對比劑。依據(jù)國內(nèi)相關(guān)指南，選擇合適的碘流率（iodine delivery rate， IDR）。碘流率為每秒所注射的對比劑碘量（gI/s），即碘流率=碘對比劑濃度（gI/ml）×對比劑注射流率（ml/s）。在患者體重相同的情況下，動脈血管的強(qiáng)化程度取決于碘流率，因此應(yīng)根據(jù)受檢者體重選擇不同的碘流率。

（4）射線防護(hù)：掃描前為患者佩戴鉛衣或鉛圍裙，做非檢查部位輻射敏感器官的防護(hù)工作。非必要情況下，禁止家屬陪同。若病情需要，家屬須穿戴鉛衣陪同。

2. CT 平掃（NCCT）

【檢查前準(zhǔn)備】患者仰臥于檢查床，擺好體位，必要時采用頭部固定帶制動。

【檢查目的】檢查出病變并明確病變部位及范圍。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】

定位：以聽-眶上線之間的連線為基準(zhǔn)行平面掃描。范圍：從后顱窩底部向上掃描至顱頂。

層厚：至少為8～10mm層厚，連續(xù)掃描。幕下結(jié)構(gòu)建議采用3～5mm層厚連續(xù)掃描。

掃描參數(shù)：CT 掃描參數(shù)依據(jù)所用設(shè)備不同而有所區(qū)別，可參考表 9-2 中的參數(shù)。

表 9-2 CT 掃描參數(shù)

3. CT 血管成像（CTA）

（1）頭頸部 CTA 和頭顱 CTA

【檢查前準(zhǔn)備】

明確禁忌證：同 CT 增強(qiáng)檢查禁忌證。有碘制劑過敏史者，有嚴(yán)重心、腎功能障礙者；患者躁動，無法配合檢查者；糖尿病服用二甲雙胍者見統(tǒng)一說明。

擺位：患者仰臥于檢查床，擺好體位，必要時采用頭部固定帶制動。

靜脈穿刺針：建議至少采用20G×1.16in（1.1mm×30.0mm）規(guī)格的密閉式靜脈留置針，自右側(cè)肘正中靜脈穿刺。

【檢查目的】檢查出血管病變并評估側(cè)支循環(huán)情況。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】

對比劑：推薦采用親水性較好的非離子型次高滲碘對比劑，或非離子型等滲碘對比劑，成人按體重計算用量為0.7ml/kg，約為50～80ml，兒童按體重計算用量為2ml/kg。

高壓注射器設(shè)置：高壓注射器靜脈內(nèi)團(tuán)注，流率4～5ml/s；或根據(jù)患者具體情況，保證全部對比劑在11秒內(nèi)注入。對比劑全部注入后，以相同流率注入30～ 50ml生理鹽水。

掃描方法：啟動高壓注射器的同時啟動 CTA 掃描程序，在 bolus tracking 軟件的監(jiān)測下完成 CTA 掃描。

表 9-3  單時相 CTA 與多時相 CTA 特點對比

圖 9-1 多時相 CTA 掃描

第1期從主動脈弓掃描至顱頂部；第2期及第3期均為顱底掃描到顱頂部（實線箭頭方向），虛線箭頭代表在兩期 CTA 掃描間隔期的床位移動方向。

掃描參數(shù)：在CTA掃描前需要有一個層厚3～5mm的頭顱CT平掃，用以評估有無出血或其他高密度病灶。根據(jù)各個醫(yī)院設(shè)備狀態(tài)不同，選用相應(yīng)的層厚及范圍，具備8～16cm寬探測器的多排 CT，建議使用容積軸掃描，層厚0.500～ 0.625mm。建議行增強(qiáng)前后同參數(shù)的多期掃描，選取最佳動脈時相與平掃進(jìn)行減影，獲得最佳的去顱骨及鈣化的純動脈血管圖像，該技術(shù)對虹吸部動脈血管、大腦動脈環(huán)的狹窄及動脈瘤顯示尤為重要。

【圖像后處理】

目的：顯示前循環(huán)的頸內(nèi)動脈（ICA）及其分支、后循環(huán)的椎基底動脈及其分支。包括大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、基底動脈（BA）和大腦后動脈（PCA）等。

圖像后處理基本要求：為獲得清晰的顱內(nèi)前后循環(huán)動脈血管及分支，需要采用增強(qiáng)前后的原始減影圖像來重建顱腦動脈血管，在急診狀態(tài)下，至少提供一個最大密度投影（MIP）的 CTA 參數(shù)圖像。MIP 圖的優(yōu)點為圖像處理速度快，血管狹窄或閉塞的顯示受人為因素影響最少。提供全腦及目標(biāo)血管的血管三維容積再現(xiàn)（VR）和 MIP 圖像。

單時相CTA：在急診狀態(tài)下，至少提供一個最大密度投影（MIP）重建的CTA 圖像，顯示腦卒中相關(guān)責(zé)任血管情況。

多時相CTA：在急診狀態(tài)下，至少提供三期 MIP 重建的 CTA 圖像，顯示腦卒中相關(guān)責(zé)任血管及側(cè)支循環(huán)情況，如圖 9-2 所示。單時相與多時相 CTA 的比較請見表 9-3。

圖 9-2 三期 CTA 的 MIP 重建圖

CTA 原始圖像：將 CTA 原始圖像重建為5～10mm/層（與 CTP 掃描選擇層面層厚一致），用于觀察新鮮梗死區(qū)。

需要注意的是，頭頸部 CTA 與頭顱 CTA 的技術(shù)方法和目標(biāo)存在差異，前者范圍大，一般采用增強(qiáng)后螺旋模式掃描，顯示主動脈弓上分支及顱內(nèi)動脈，后處理一般采用各設(shè)備商提供的去骨追蹤法提取動脈血管，不足之處是虹吸部、大腦動脈環(huán)及顱內(nèi)動脈分支，因骨骼及鈣斑的干擾顯示不如減影后的頭顱 CTA，而后者的不足之處是范圍相對窄小，不能評估弓上分支及頸動脈分叉的血管病變。根據(jù)各個醫(yī)院設(shè)備狀態(tài)不同，如果選用8～16cm寬探測器的多排 CT，建議使用容積掃描的增強(qiáng)前后同參數(shù)的多期掃描，選取最佳動脈時相與平掃進(jìn)行減影，獲得最佳的去顱骨及鈣化的純動脈血管圖像，該技術(shù)對虹吸部動脈血管及大腦動脈環(huán)的狹窄及動脈瘤顯示尤為重要。

（2）頸部 CTA

【檢查前準(zhǔn)備】同頭顱 CTA。

【檢查目的】檢查出血管病變。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】

對比劑：同頭顱 CTA。

掃描延遲時間：采用以掃描范圍內(nèi)動脈為興趣區(qū)，動態(tài)監(jiān)測興趣區(qū)內(nèi) CT 值， 當(dāng) CT 值升高至預(yù)設(shè)閾值時自動觸發(fā)掃描；或采用小劑量對比劑團(tuán)注試驗，根據(jù)時間-密度曲線的 CT 峰值時間計算掃描延遲時間。

掃描程序：掃描范圍自主動脈弓至顱底大腦動脈環(huán)層面，頭頸部 CTA 可自主動脈弓至顱頂。層厚0.5～1.5mm，重建間隔取層厚一半。

【圖像后處理】提供掃描范圍全視野、主動脈弓上動脈、左右頸總動脈分叉、顱內(nèi)前循環(huán)、大腦動脈環(huán)、椎基底動脈的血管全景/部分剪輯/局部放大的三維重建圖像（推薦 VR 和/或 MIP 圖像）；沿左、右側(cè)頸總動脈-頸內(nèi)動脈走行以及左、右側(cè)椎基底動脈走行分別進(jìn)行曲面重建。如果頸動脈有狹窄，測量狹窄度并標(biāo)注。重視觀察 CT 血管成像的原始數(shù)據(jù)，重點觀察雙側(cè)頸總動脈分叉部。

（3）頭顱 CT 靜脈成像

【檢查前準(zhǔn)備】同頭顱 CTA。

【檢查目的】清晰顯示靜脈竇及腦內(nèi)靜脈，顯示細(xì)小的靜脈竇及深靜脈分支情況，評估是否具有靜脈竇或者靜脈的栓塞。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】

范圍：從后顱窩底部向上掃描至顱頂。

掃描延遲時間：通過高壓注射器自肘正中靜脈團(tuán)注非離子型次高滲碘對比劑，或非離子型等滲碘對比劑，注射速度為3.5～4.0ml/s，總量80～100ml（1.5ml/kg體重），依據(jù)靜脈竇充盈最高峰來計算掃描延遲時間。

【圖像后處理】對原始圖像采用多平面重建（MPR），進(jìn)行軸位、矢狀位和冠狀位的重建，此外還應(yīng)進(jìn)行最大密度重建（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）。

（4）CT 灌注成像

【檢查前準(zhǔn)備】明確禁忌證：同 CT 增強(qiáng)檢查禁忌證。如有碘制劑過敏史、嚴(yán)重心、腎功能障礙者；患者躁動，無法配合檢查者；糖尿病服用二甲雙胍者見統(tǒng)一說明。

【檢查目的】顯示核心梗死區(qū)和缺血半暗帶，評估血腦屏障（BBB）破壞情況，評估血流動力學(xué)變化。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】

對比劑：同頭顱 CTA。

注射方式：高壓注射器靜脈內(nèi)團(tuán)注，流率5～6ml/s。

掃描：啟動高壓注射器注入對比劑的同時進(jìn)行 CTP 掃描。

范圍及層厚：根據(jù)醫(yī)院多層螺旋 CT 裝備水平，可選擇全腦容積或者部分灌注成像。全腦容積灌注成像為覆蓋全腦，從后顱窩底部向上掃描至顱頂；部分灌注成像為根據(jù) CT 平掃結(jié)果，在病變區(qū)域選擇1～4層感興趣層面進(jìn)行掃描，為保證圖像質(zhì)量，幕上病變盡可能選擇基底核層面和側(cè)腦室體部層面進(jìn)行 CTP 掃描。

掃描程序：16層螺旋 CT 能夠掃描12mm厚的腦組織，64層螺旋 CT 掃描范圍為40mm，256層螺旋 CT 掃描范圍增加至80mm，320 層螺旋 CT 掃描范圍為160mm。層厚0.5～2.0mm，重建間隔取層厚的一半。管電壓80～120kV，管電流120～150mA，開始注射對比劑后4～8秒做動脈期連續(xù)掃描，掃描速度為1s/360°，間隔時間1秒，掃描時間50秒。如果患者血流緩慢，腦循環(huán)時間延長需適當(dāng)增加掃描時間。為了減少掃描時間延長導(dǎo)致的放射劑量增加，可以采取分2～3個階段掃描的方式。比如第一階段40秒，每1秒掃描1次；第二階段35～45秒，每2～3秒掃描1次；如需要獲得微血管通透性圖，則要再進(jìn)行第三階段2分鐘掃描，每10～15秒掃描1次。

【圖像后處理】一般應(yīng)用 Perfusion 專用軟件包進(jìn)行后處理。以單點取樣方式分別在正常側(cè)大腦中動脈與上矢狀竇選擇輸入動脈與輸出靜脈，并由分析軟件自動生成，可得到腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）、達(dá)峰時間（TTP）、殘余功能達(dá)峰時間（Tmax）、表面通透性（PS）等參數(shù)圖。圖像的定量分析可以采用半自動及自動分析方法。半自動的方法一般由醫(yī)師根據(jù)肉眼觀測的異常區(qū)域手動勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），測得 ROI 內(nèi)各灌注值；數(shù)據(jù)的分析采用相對值，以對側(cè)正常區(qū)域的灌注值為參照，計算異常側(cè)與正常側(cè)灌注值的比值。在一些腦灌注后處理軟件中，也可以通過設(shè)定閾值， 自動標(biāo)識出梗死核心區(qū)和缺血性半暗帶，并計算體積。各 CT 設(shè)備廠商均配備相應(yīng)的后處理軟件，彼此之間兼容性差，參數(shù)表達(dá)也存在一定差異。自動分析可以借助第三方的軟件，自動得出異常區(qū)域的體積等。

（二）MR 檢查

1. MR 檢查前準(zhǔn)備

（1）患者檢查前應(yīng)先清空隨身攜帶的各種物品，去除患者體外金屬物體， 告知受檢者檢查過程中保持靜止不動，否則會影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，檢查所需的大概時間，檢查過程中如有不適應(yīng)怎樣通知操作人員。確定有無 MR 掃描禁忌證。

（2）禁忌證包括：有釓制劑過敏史；體內(nèi)安裝心臟起搏器者；嚴(yán)重心、腎功能障礙者；患者躁動，無法配合檢查；患者或家屬拒絕此項檢查；急診危重患者；無臨床醫(yī)師陪同的患者等。

（3）靜脈穿刺針：建議至少采用20G×1.16in（1.1mm×30.0mm）規(guī)格的密閉式靜脈留置針，自右側(cè)肘正中靜脈穿刺。

（4）對比劑：使用釓對比劑，推薦大環(huán)狀對比劑。對比劑用量推薦使用0.1mmol/kg 進(jìn)行個體化用藥。

（5）線圈：通常應(yīng)用普通頭線圈或頭頸聯(lián)合線圈掃描，現(xiàn)有臨床常用線圈一般為8通道線圈，但20通道以上或32通道線圈可得到更佳的圖像質(zhì)量。

（6）檢查體位及定位：受試者取仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)。人體長軸與床面長軸一致。頭部置于頭托架上，放置頭線圈，以內(nèi)外眥連線為中心定位，對準(zhǔn)十字定位燈的橫向連線。頭顱正中矢狀面盡可能與線圈縱軸保持一致并垂直于床面，對準(zhǔn)十字定位燈的縱向連線。頭部兩側(cè)加海綿墊以防止頭部運動。

（7）檢查中止：患者在檢查過程中躁動，無法繼續(xù)掃描；對疑似缺血性腦卒中的患者，MR 平掃發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)出血或其他非缺血性病變，將不再進(jìn)一步進(jìn)行MRA 及 PWI 掃描；檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重對比劑過敏反應(yīng)者；患者病情變化，需要立即停止檢查進(jìn)行搶救者。檢查中止將適用于所有的 MRI 檢查。

（8）關(guān)于植入物行 MRI 檢查的說明，請參考《磁共振成像安全管理中國專家共識》。

2. MR 平掃及增強(qiáng)掃描

【檢查前準(zhǔn)備】見 MR 檢查前準(zhǔn)備。

【檢查目的】檢出病變并明確診斷。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】

定位：以顱腦前后聯(lián)合之間的連線為基準(zhǔn)平面進(jìn)行橫斷面掃描。

范圍：上起顱頂頭皮，下至后顱窩底部。建議增加一個序列的矢狀位或冠狀位掃描。掃描序列包括 T1WI、T2WI、T2-FLAIR 和 DWI。推薦層厚5mm，如果有三維各向同性的薄層掃描更佳。增強(qiáng)掃描需至少一個方位增加脂肪抑制，推薦三個方位掃描均增加脂肪抑制序列。需要注意的是，在急性缺血性腦卒中患者的MR 檢查中，DWI 及 T2-FLAIR 是必掃序列。

【圖像后處理】DWI 需有雙 b 值（0、1000），以得到 ADC 參數(shù)圖。

3. SWI 序列

【檢查前準(zhǔn)備】同 MR 檢查。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】根據(jù)定位像進(jìn)行軸位全腦掃描。以下參數(shù)作為參考：采用三維高分辨率磁敏感成像技術(shù)，TR=40毫秒，TE=25毫秒， FOV=230mm×230mm，矩陣320×320，層厚1～3mm，層間距0mm，帶寬25kHz， 翻轉(zhuǎn)30°，采集次數(shù)1。

【圖像后處理】對腦內(nèi)靜脈血管，尤其是腦小靜脈，需進(jìn)行 MPR 或 MIP 軸位重建圖像。

4. MR 血管成像

（1）非增強(qiáng)頭顱 MRA

【檢查前準(zhǔn)備】同 MR 檢查。

【檢查目的】檢查出血管病變。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】掃描序列及參數(shù)舉例如下：非增強(qiáng)頭顱 MRA 推薦采用三維時間飛躍磁共振血管成像（3D TOF MRA），定位線設(shè)置為胼胝體膝和壓部連線，檢查采用無間距連續(xù)掃描，橫斷位采集，回波時間（TE）=2.5ms， 反轉(zhuǎn)角20°，層厚1.4～1.6mm，激勵次數(shù)（number of excitation，NEX）=1。

【圖像后處理】采用最大密度投影（MIP）重建，充分顯示雙側(cè) ICA 顱內(nèi)段、MCA、ACA、雙側(cè)椎動脈末段、基底動脈、雙側(cè) PCA 及大腦動脈環(huán)。同時要重視觀察原始數(shù)據(jù)，有助于準(zhǔn)確評估血管情況。

（2）頭顱 CE-MRA

【檢查前準(zhǔn)備】見 MR 檢查前準(zhǔn)備。

【檢查目的】明確有無頭顱動脈狹窄及其程度。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】

范圍：從后顱窩底部向上掃描至顱頂。

采用3D CE-MRA技術(shù)，由于腦血流的快速循環(huán)，頭部動脈與靜脈強(qiáng)化的時間窗窄，容易受到靜脈信號的干擾，推薦用試驗性團(tuán)注法計算掃描延遲時間，行冠狀面采集。釓對比劑用量0.2～0.6ml/kg，高壓注射器流率設(shè)置為3ml/s，注射對比劑結(jié)束后以同樣流率的生理鹽水20ml沖洗。

【圖像后處理】提供全腦及目標(biāo)血管的三維 VR 和三維 MIP 圖像，以顯示顱內(nèi)血管狹窄或閉塞狀況；對病變局部切割放大顯示；對動脈狹窄處進(jìn)行狹窄程度測量并標(biāo)注。同時要重視全面觀察原始數(shù)據(jù)，有助于判斷責(zé)任血管的病變。

（3）頸部 CE-MRA

【檢查前準(zhǔn)備】同頭顱 CE-MRA。

【檢查目的】判斷主動脈弓上頭頸部動脈及其分支的狹窄閉塞情況，了解頸動脈斑塊狀況。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】

推薦測試掃描：推薦記錄每例患者的對比劑從肘靜脈至頸動脈的循環(huán)時間。臨床上個體之間的循環(huán)時間差異甚大（8～28 秒），準(zhǔn)確的循環(huán)時間能確保血管成像的成功。測試掃描的另一優(yōu)點是可檢查注射套管是否通暢，靜脈管壁是否損傷，能避免在后續(xù)造影中對比劑大量外滲至軟組織中。自動觸發(fā)或透視觸發(fā)也能準(zhǔn)確捕捉頸動脈內(nèi)對比劑的峰值時間，且能簡化掃描程序，但它易產(chǎn)生環(huán)狀偽影， 不能預(yù)知注射導(dǎo)管是否通暢。因此，推薦先測試、后造影的程序。

3D MRA 采集時間的選擇：對比劑從頸動脈循環(huán)至頸靜脈的時間窗是4～8s， 掃描的K空間中心部分最好落在這個時間窗，才能獲得最佳的動脈血管成像效果，避免靜脈的重疊。因此，所選3D掃描序列的采集時間最好不超過18秒（K空間時間段為9～12 秒），為保證高矩陣（512×512）的高分辨率，可采用并行采集技術(shù)縮短掃描時間，否則只能犧牲三維方向中兩個方向的分辨率來縮短掃描時間。也有研究認(rèn)為，在頸血管 CE-MRA 檢查中，高分辨率圖像對血管狹窄的評估及頭頸部細(xì)小血管分支的顯示更好，高分辨率的掃描可長達(dá)2分鐘以上，即使有靜脈影重疊，工作站的后處理仍可剔除靜脈影，突出動脈顯示。

對比劑用法：頸動脈 3D CE-MRA 對比劑總量25～30ml，流率2.5～3.0ml/s。掃描延遲時間可簡化為：D=T_V-A-T_A/4，T_V-A為從穿刺靜脈到靶血管的時間，TA 為所采用的快速掃描序列的掃描時間。

掃描要點：掃描范圍下緣應(yīng)包括主動脈弓，上緣包括大腦動脈環(huán)，采用頭頸聯(lián)合線圈，加頸部脊柱線圈，冠狀面采集。呼吸偽影對主動脈弓上分支起始部的顯示有一定影響，但屏氣掃描也會產(chǎn)生增強(qiáng)前后的采集誤差，原則上采用非屏氣掃描，如懷疑偽影導(dǎo)致動脈假性狹窄或顯示不良，可擇日再行屏氣檢查。

【圖像后處理】提供掃描范圍全視野、主動脈弓上、左右頸總動脈分叉、顱內(nèi)前循環(huán)、大腦動脈環(huán)、椎基底動脈的血管全景/部分剪輯/局部放大的三維重建圖像（推薦 VR 和/或 MIP 圖像），以顯示頸部和顱內(nèi)血管狹窄或閉塞狀況、以及一、二級側(cè)支代償情況；對病變血管局部放大顯示；對動脈狹窄處進(jìn)行狹窄程度測量并標(biāo)注；同時要重視觀察原始數(shù)據(jù)，有助于判斷責(zé)任血管病變。

（4）非增強(qiáng) MR 靜脈成像：

時間飛躍法靜脈成像(TOF MRV)、相位對比法靜脈成像(PC MRV)。

【檢查前準(zhǔn)備】同 MR 平掃。

【檢查目的】初步了解顱內(nèi)靜脈竇及較大靜脈的情況，是否有靜脈竇閉塞， 是否具有側(cè)支循環(huán)形成。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】TOF MRV 根據(jù)定位像進(jìn)行斜矢狀位掃描，軸位上定位線向左或右側(cè)傾斜 20°～30°，冠狀位傾斜 20°～30°，以減少掃描平面與血流方向平行而造成的信號丟失。掃描范圍為全腦。

【圖像后處理】進(jìn)行 MIP 重建，并進(jìn)行不同方向、不同角度的旋轉(zhuǎn)，以便全面觀察顱內(nèi)靜脈、靜脈竇。

（5）釓劑增強(qiáng) MR 靜脈成像（CE-MRV）

【檢查前準(zhǔn)備】同 CE-MRA。

【檢查目的】清晰顯示靜脈竇及腦內(nèi)靜脈，顯示細(xì)小的靜脈竇及深靜脈分支情況，評估是否具有靜脈竇或者靜脈的栓塞。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】可參考掃描參數(shù)及流程如下：應(yīng)用釓對比劑0.2ml/kg，高壓注射器自肘靜脈給藥，流率為2.5ml/s。首先進(jìn)行頭頸部3D快速小角度（fast low angle shot，F(xiàn)LASH）序列平掃，然后進(jìn)行冠狀位峰值測試（test bolus）掃描，注射對比劑后實時觀察雙側(cè)橫竇遠(yuǎn)端信號，當(dāng)橫竇內(nèi)對比劑達(dá)最大濃度時啟動 FLASH 序列，共掃描3次，掃描范圍為全腦，采用3D快速小角度(FLASH)序列掃描,主要掃描參數(shù)如下：TR/TE，2.6/1.1 毫秒；翻轉(zhuǎn)角（flip angle）20°；帶寬（band width），930Hz/pixel。

【圖像后處理】利用減影功能，選擇注射對比劑后第一期源圖數(shù)據(jù)減去注射對比劑前數(shù)據(jù)，得到減影后的圖像。利用工作站3D軟件進(jìn)行三維重建及 MIP 重建。

5. MR 灌注成像

（1） 動態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)灌注成像（DSC）

【檢查前準(zhǔn)備】同 CE-MRA。

【檢查目的】了解腦組織血流灌注情況。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】

感興趣層面選擇：根據(jù)所使用 MR 成像設(shè)備的實際情況，進(jìn)行全腦覆蓋的MR 灌注掃描。

MR 對比劑：根據(jù)患者體重采用釓對比劑。

高壓注射器：流率設(shè)置為4～5ml/s，對比劑用量為0.1～0.2mmol/kg。

掃描：通常采用平面回波成像序列（echo-planar imaging sequence，EPI）采集大腦橫軸位圖像，多期掃描（如60期），在前幾期（如第6期）開始采集時啟動高壓注射器注入對比劑，在前幾期采集過程中可觀察圖像有無明顯變形或偽影，如有異常，可及時停止掃描查明原因。

【圖像后處理】使用相應(yīng)后處理軟件，首先進(jìn)行圖像運動校正，其次選擇動脈輸入函數(shù)，可以得到CBF、CBV、MTT、TTP、Tmax等參數(shù)圖。

（2） 動脈自旋標(biāo)記（ASL）

【檢查前準(zhǔn)備】同 MR 平掃。

應(yīng)用1.5T或3.0T磁共振掃描儀，頭線圈或者頭頸聯(lián)合線圈?；颊呷⊙雠P位， 頭部置于頭托架上，以內(nèi)外眥連線為中心定位，頭部兩側(cè)加海綿墊以固定頭部。需注意頸部有無干擾磁場的金屬物品，如有需去除。

【檢查目的】評價腦血流情況，腦側(cè)支循環(huán)情況等。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】ASL 受到標(biāo)記效率、衰減時間及標(biāo)記延遲時間的影響，推薦應(yīng)用可以覆蓋全腦的三維準(zhǔn)連續(xù)動脈自旋標(biāo)記(three dimensional pulsed continuous arterial spin labeling, 3DpCASL)技術(shù)推薦參數(shù)為：層厚4mm，TR=4632 毫秒，TE=10.54毫秒，標(biāo)記后延遲時間(PLD)=2000 毫秒，層數(shù)為36，F(xiàn)OV=24cm×24cm，矩陣 128×128，采集時間4 分29秒；對于病情穩(wěn)定的患者， 可采用多標(biāo)記后延遲時間的掃描策略進(jìn)行腦血流動力學(xué)評估及缺血性腦血管病 患者側(cè)支循環(huán)評估，如采用 PLD 為1.5秒及2.5秒的策略。

【圖像后處理】3D ASL 原始圖像傳輸至工作站，利用后處理軟件獲得反映腦組織灌注情況的 CBF 圖，可添加偽彩色進(jìn)行觀察。

6. 磁共振管壁成像（MR-VWI）

（1） 顱內(nèi) MR-VWI

【檢查前準(zhǔn)備】同 MR 平掃。

為了同時滿足高圖像分辨率和信噪比（SNR），顱內(nèi)動脈 MR-VWI 通常在3.0T或以上的 MR 機(jī)器上完成。通常應(yīng)用普通頭線圈或頭頸聯(lián)合線圈掃描，現(xiàn)有臨床常用線圈一般為8通道線圈，但20通道以上或32通道線圈可得到更佳的圖像質(zhì)量。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】

三平面定位掃描：采用快速序列進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)三平面定位掃描，獲取頭部定位圖像。

血管定位像掃描：推薦應(yīng)用橫軸位 3D TOF MRA 成像，以便后續(xù)管壁成像提供目標(biāo)血管的定位圖像。

主要技術(shù)要求如下：①高空間分辨率；②2D/3D 采集；③多對比加權(quán)；④血液和腦脊液信號的有效抑制。

成像范圍：包括大腦中動脈 M1 和 M2 段，大腦前動脈 A1 和 A2 段，頸內(nèi)動脈破裂孔段（C3）到交通段（C7），大腦后動脈 P1 和 P2 段，基底動脈和椎動脈 V4 段。

多對比成像序列：T1WI、T2WI、3D TOF T1WIT1WI注射對比劑劑量 0.1mmol/kg（0.2ml/kg）。

【圖像后處理】

3D TOF-MRA：同頭顱 MRA 圖像后處理。

3D 管壁成像：垂直于目標(biāo)血管走行進(jìn)行多平面重建（MPR），以軸位顯示管腔及斑塊，重建層厚 1～2mm；根據(jù)病變情況可平行于目標(biāo)血管走行進(jìn)行 MPR 和/或曲面重建（CPR）。

（2） 頸動脈 MR-VWI

【檢查前準(zhǔn)備】同 MR 平掃。

患者取仰臥位，頸部自然伸展，左右線圈對稱置于患者頸部，線圈中點與觀察野中點（頸動脈分叉：約胸鎖乳突肌中點水平）一致，頭部兩側(cè)加海綿墊以確保在掃描時保持頭頸部靜止。告知患者在掃描過程中不要運動、吞咽、咳嗽等， 配合固定體位。

MR 設(shè)備：1.5T或以上場強(qiáng)的 MR 設(shè)備，推薦應(yīng)用3.0T的高場磁共振成像系統(tǒng)及頸動脈專用線圈提高圖像信噪比。

【掃描參數(shù)及技術(shù)要點】

三平面定位掃描：采用快速序列進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)三平面定位掃描，掃描定位中心位于下頜角。

血管定位像掃描：推薦橫軸位 2D TOF 成像，以 C3/4 椎間盤或下頜骨下緣為中心進(jìn)行定位。

MR 成像范圍：橫軸位2D序列掃描包括頸動脈分叉為中心上下各 20～ 25mm。3D序列盡量增大掃描范圍，一般可包括以頸動脈分叉為中心上下各50～55mm。檢測動脈包括雙側(cè)頸總動脈末端、頸內(nèi)動脈起始部及頸外動脈起始部。以二維掃描序列為例，定位時以頸總動脈血管分叉為中心，由于左、右頸總動脈分叉部的位置高低會略有不同，因此建議以頸動脈狹窄程度較重的一側(cè)，或者通過 TOF 序列初步觀察到具有斑塊內(nèi)出血或者潰瘍的一側(cè)為定位側(cè)，如此選擇的目的，是便于多次隨訪復(fù)查時與較嚴(yán)重一側(cè)的病變做比較。

多對比序列成像：頸動脈斑塊MRI 常規(guī)的掃描序列包括T1WI、T2WI、3D TOF 及增強(qiáng) T1WI 掃描，建議有條件的醫(yī)院加掃特殊的管壁成像序列，如 MP-RAGE 等；由于上述多序列成像掃描時間長，因此目前臨床工作中建議至少要完成平掃及增強(qiáng) T1WI、3D TOF 這三個序列，掃描時間約25分鐘。進(jìn)行增強(qiáng) T1WI 時， 注射劑量為0.1mmol/kg（0.2ml/kg），延遲時間為5分鐘。

【圖像后處理】3D管壁成像可垂直于目標(biāo)血管走行進(jìn)行 MPR，以軸位顯示管腔及斑塊，重建層厚1～2mm；同時根據(jù)病變情況平行于目標(biāo)血管走行進(jìn)行MPR 和/或 CPR。

一、背景及概述

腦卒中是重大的致死、致殘性疾病，導(dǎo)致了沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中患者急性起病后病情變化快，強(qiáng)調(diào)急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科和檢驗科等多學(xué)科、多環(huán)節(jié)的協(xié)同配合。影像科精準(zhǔn)評估對制訂診治方案和分流途徑至關(guān)重要?；诖吮尘?，國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)委員會組織編寫組，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展，撰寫卒中中心影像學(xué)單元建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，以期推動卒中中心影像學(xué)單元的規(guī)范化建設(shè)以及腦卒中的規(guī)范化診治。

二、卒中中心影像學(xué)單元建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

（一）防治卒中中心標(biāo)準(zhǔn)

1. 基本條件及組織管理（醫(yī)院層面）

（1） 二級甲等綜合醫(yī)院或相關(guān)專科醫(yī)院。

（2） 成立以主管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)為主任，以相關(guān)職能部門、臨床、醫(yī)技和信息部分科室負(fù)責(zé)人為成員的卒中中心管理委員會，下設(shè)辦公室，明確部門與學(xué)科職責(zé)及工作制度。

（3） 成立腦卒中診療團(tuán)隊，成員包括急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、檢驗科和康復(fù)科等專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)院設(shè)立腦卒中急診診療窗口， 保證卒中中心綠色通道順暢。

（4）建立與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口幫扶和協(xié)作關(guān)系。建立與高級卒中中心會診、遠(yuǎn)程腦卒中救治及患者轉(zhuǎn)診的機(jī)制和制度。

（5）在急性腦卒中的急診影像學(xué)檢查流程中，先診療后付費與腦卒中醫(yī)師陪檢制度是綠色通道的基本要求。腦卒中醫(yī)師在陪檢過程中起到安全保障、與影像醫(yī)師共同協(xié)商和及時提供治療決策、知情同意以及人員協(xié)調(diào)等重要作用。

2. 建設(shè)要求（影像科）

（1）醫(yī)院布局合理，開辟腦卒中影像學(xué)檢查綠色通道，急診影像學(xué)檢查區(qū)域最好建在急診區(qū)域內(nèi)，至少應(yīng)該盡量靠近急診區(qū)域。

（2）防治卒中中心推薦配置16排及16排以上級別的 CT。具備實現(xiàn)頭頸部 CTA 掃描的能力。后處理平臺能夠?qū)︼B內(nèi)大血管狀態(tài)進(jìn)行分析。以 MR 作為影像學(xué)評估手段的防治卒中中心，推薦配置至少1.5T場強(qiáng)的 MR 掃描儀，能夠完成液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）、彌散加權(quán)成像（DWI）、磁敏感加權(quán)成像

（SWI）、MR 血管成像（MRA）等掃描序列。影像學(xué)檢查為靜脈溶栓和后續(xù)轉(zhuǎn)診提供支持。

（3）配置處理腦卒中或影像學(xué)檢查相關(guān)并發(fā)癥的急救藥品和器械。

（4）同時配置影像技術(shù)人員和影像診斷、護(hù)理崗位。

3. 服務(wù)要求（影像科）

（1）能夠24 小時×7天提供 CT 檢查及診斷服務(wù)。腦卒中患者優(yōu)先行 CT 或MRI 檢查。

（2）急診診療過程中，至少完成 CT 平掃。推薦開展 CTA 或 MRA，為轉(zhuǎn)診提供支持。

（二）高級卒中中心標(biāo)準(zhǔn)

1.基本條件及組織管理（醫(yī)院層面）

（1）三級綜合醫(yī)院或相關(guān)專科醫(yī)院。

（2）成立以主管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)為主任，以相關(guān)職能部門、臨床、醫(yī)技和信息部分科室負(fù)責(zé)人為成員的卒中中心管理委員會，下設(shè)辦公室，明確部門與學(xué)科職責(zé)及工作制度。

（3）成立腦卒中診療團(tuán)隊，成員包括急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、檢驗科、心臟科、康復(fù)科和重癥監(jiān)護(hù)等?？频尼t(yī)務(wù)人員。醫(yī)院設(shè)立腦卒中急診診療窗口，保證卒中中心綠色通道順暢。

（4） 腦卒中診療團(tuán)隊定期召開質(zhì)控會議，持續(xù)改進(jìn)診療質(zhì)量，并客觀記錄。

（5） 在急性腦卒中的急診影像學(xué)檢查流程中，先診療后付費與腦卒中醫(yī)師陪檢制度是綠色通道的基本要求。腦卒中醫(yī)師在陪檢過程中起到安全保障，與影像學(xué)醫(yī)師共同協(xié)商，及時提供治療決策、知情同意以及人員協(xié)調(diào)等重要作用。

2. 建設(shè)要求（影像科）

（1） 卒中中心影像學(xué)檢查區(qū)域的規(guī)劃，以“方便、快速”為第一原則。急診影像學(xué)檢查區(qū)域最好建在急診區(qū)域內(nèi)，至少應(yīng)該盡量靠近急診區(qū)域。

（2） 高級卒中中心推薦配置64排及64排以上級別的高端 CT。具備實現(xiàn)多時相 CTA 和全腦覆蓋 CT 灌注成像的掃描能力。后處理平臺能夠?qū)?cè)支循環(huán)和腦灌注狀態(tài)進(jìn)行分析。以 MR 作為影像學(xué)評估手段之一的高級卒中中心，推薦配置1.5T及1.5T以上場強(qiáng)（3.0T 為佳）的 MR 掃描儀，能夠完成液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）、彌散加權(quán)成像（DWI）、磁敏感加權(quán)成像（SWI）、MR 血管成像（MRA）、MR 灌注成像（PWI）等掃描序列。影像學(xué)檢查將為靜脈溶栓和動脈取栓提供支持。

（3） 配置處理腦卒中或影像學(xué)檢查相關(guān)并發(fā)癥的急救藥品和器械。

（4） 同時配置影像技術(shù)人員和影像診斷、護(hù)理崗位。

3. 服務(wù)要求（影像科）

（1）能夠24 小時×7天提供 CT 檢查及診斷服務(wù)。腦卒中患者優(yōu)先行 CT 或 MR 檢查。

（2）急診診療過程中，常規(guī)開展 CTA/MRA 和 CTP/PWI。

（3）診斷崗位能獨立、熟練地完成 CTA/MRA 和 CTP/PWI 的圖像后處理及分析。

（4）診斷崗位需要與溶栓、取栓醫(yī)師共同完成圖像判斷，規(guī)范化地完成影像學(xué)診斷報告。

（5）配置腦卒中影像診斷質(zhì)控醫(yī)師，定期參加卒中中心質(zhì)控會議，持續(xù)改進(jìn)影像學(xué)檢查和診斷流程。

（6）腦卒中影像學(xué)診斷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)積極參與腦卒中患者的臨床隨訪。加強(qiáng)急性缺血性腦卒中患者取栓后再通和再灌注的影像學(xué)評估。

（7） 高級卒中中心能夠通過多種途徑，為下級卒中中心提供遠(yuǎn)程會診。

（8） 高級卒中中心影像科需要指導(dǎo)下級卒中中心影像學(xué)檢查和診斷體系的建立，規(guī)范腦卒中患者的診療工作。

三、卒中中心影像學(xué)檢查流程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（一）急性腦卒中影像學(xué)檢查推薦流程

本指導(dǎo)規(guī)范中對急性腦卒中影像學(xué)檢查流程進(jìn)行了推薦，具體流程可見本指導(dǎo)規(guī)范第三節(jié)中“技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用”相關(guān)內(nèi)容。流程的制定是在急性腦卒中患者臨床管理流程的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，目的是使影像科醫(yī)務(wù)工作者對急性腦卒中救治進(jìn)行系統(tǒng)性學(xué)習(xí)及梳理，以幫助其在實際工作中針對掃描及診斷進(jìn)行合理決策，但目前針對急性腦卒中臨床管理流程的一些具體環(huán)節(jié)尚無定論，或存在爭議，本指導(dǎo)規(guī)范所提供的流程可能無法涵蓋所有情況，各單位還需根據(jù)相關(guān)指南及其更新情況，結(jié)合實際進(jìn)行調(diào)整。

（二）卒中中心影像學(xué)單元相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1. 檢查時間 

腦卒中患者（尤其是發(fā)病6小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性腦卒中患者），從到達(dá)急診到開始做影像學(xué)檢查的時間。

2. CT 及 MRI 圖像檢查成功率 

主要是 CTA/MRA 和 CTP/PWI 檢查的成功率。重點關(guān)注圖像質(zhì)量。

3. 影像學(xué)診斷報告規(guī)范化 

推薦按照缺血性腦卒中影像學(xué)指導(dǎo)規(guī)范內(nèi)的結(jié)構(gòu)式診斷報告模板完成報告。

END