作者：北京天壇醫(yī)院影像中心 高培毅

來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)

傳統(tǒng)不匹配模型確定缺血半暗帶發(fā)展史

　　1981年，英國(guó)科學(xué)家提出了“缺血半暗帶”的概念，并指出對(duì)急性缺血性腦卒中，缺血半暗帶是臨床治療的靶點(diǎn)，這部分組織，如果得到及時(shí)救治，恢復(fù)血液灌注，可恢復(fù)正常，如果較長(zhǎng)時(shí)間得不到血液灌注就發(fā)生死亡，導(dǎo)致腦梗死。

　　1999年，反映腦細(xì)胞損傷病理狀態(tài)的彌散加權(quán)成像(DWI)和反映血流動(dòng)力學(xué)變化的灌注加權(quán)成像(PWI)開(kāi)始應(yīng)用于卒中的臨床,并逐漸成為急性卒中的神經(jīng)影像學(xué)的研究熱點(diǎn)。早期的彌散-灌注成像研究給卒中臨床診療帶來(lái)一個(gè)有希望的新概念--不匹配模型，即彌散-灌注失配證實(shí)了腦缺血半暗帶的存在。未經(jīng)治療卒中病人的早期彌散異常面積隨著時(shí)間窗的延長(zhǎng),擴(kuò)大為早期灌注異常范圍。在腦梗死超急性期，應(yīng)用DWI檢測(cè)出的異常區(qū)域，為梗死核心；應(yīng)用PWI檢測(cè)出的大于梗死核心的區(qū)域，就是缺血半暗帶，這個(gè)理論一直沿用到今天，指導(dǎo)著臨床治療。

　　直到2008年國(guó)際卒中大會(huì)上公布的一些CT研究，把不匹配模型應(yīng)用到CT上，通過(guò)灌注CBV原始圖像，看到中心核心區(qū)就是梗死，將其和CBF腦血流量圖進(jìn)行匹配，梗死區(qū)外的外圍區(qū)域就是缺血半暗帶，實(shí)際上還是不匹配模型。最近有很多學(xué)者，包括一些指南，又極力推薦用CTA原始圖像替代灌注CBV。但后來(lái)又有學(xué)者認(rèn)為，CTA并不準(zhǔn)，因此在應(yīng)用CT影像評(píng)價(jià)半暗帶上，應(yīng)用哪種方式，還存在爭(zhēng)議。在我國(guó)指南當(dāng)中，建議用CTA原始圖像和CT的perfusion圖像進(jìn)行匹配。

　　因此，當(dāng)前評(píng)估缺血半暗帶，在臨床應(yīng)用有兩種模式，一是MR模式，用perfusion和diffusion進(jìn)行匹配，二是CT模式，用CT的perfusion和CTA的原始圖像進(jìn)行匹配。

　　現(xiàn)在的介入影像學(xué)跟過(guò)去完全不一樣。過(guò)去應(yīng)用CT平掃，是排除性檢查，排除腦出血、腦腫瘤后，結(jié)合臨床病史和臨床體檢，就認(rèn)為是腦梗死?，F(xiàn)在應(yīng)用CT的不匹配模型和MR的不匹配模型，指導(dǎo)臨床治療，就是篩選哪些患者應(yīng)該實(shí)現(xiàn)血管再通治療，哪些不必治療。

　　臨床上大部分都嚴(yán)格遵循指南，而實(shí)際上由于個(gè)體差異，使得一部分患者雖在治療時(shí)間窗內(nèi)，但依然會(huì)發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，甚至死亡。由于時(shí)間窗短暫，很多患者在治療時(shí)間窗內(nèi)沒(méi)有應(yīng)用多模式影像學(xué)評(píng)估指導(dǎo)溶栓治療。應(yīng)用最多的是在時(shí)間窗之外，采用多模式影像學(xué)評(píng)估其不匹配模型的存在，目的是擴(kuò)大治療時(shí)間窗，因?yàn)槊總€(gè)人是不一樣的，所以可通過(guò)多模式影像指導(dǎo)個(gè)體化治療。因此說(shuō)，缺血半暗帶的提出，更新了臨床治療急性腦梗死的觀念，影像學(xué)新技術(shù)的發(fā)展又使溶栓治療的選擇更趨于合理。迄今，中外指南都推薦，對(duì)疑似TIA或卒中的患者，盡早行頭顱CT或MR檢查。2008年歐洲卒中指南建議，對(duì)疑似TIA或卒中患者盡早行頭顱CT（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）或MR檢查（II級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

　　2009年美國(guó)急性缺血性腦卒中影像指南中指出，磁共振diffusion彌散加權(quán)成像是急性腦梗死發(fā)生15分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)梗死灶的最敏感的影像技術(shù)，它和MR的perfusion配合使用，可以識(shí)別不可逆和可逆的缺血組織，也就是應(yīng)用不匹配模型識(shí)別缺血半暗帶和腦梗死。同時(shí)指南也指出，CTA的原始圖像可提供CBV的信息，能診斷腦梗死，顯示梗死核心，CT perfusion可以顯示缺血半暗帶，即二者的不匹配區(qū)域，為缺血半暗帶。

　　2010年時(shí)，美國(guó)急性缺血性卒中影像指南提出，對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行急診CT或MR檢查，二者可選其一。應(yīng)用磁共振的diffusion診斷急性缺血性腦卒中的敏感性是0.99，特異性是0.92，應(yīng)用CT診斷的特異性是1.0，敏感性是0.39。現(xiàn)有的研究和指南都表明，在卒中的超急性期，采用MR模式和CT模式，都可以。MR模式的敏感性?xún)?yōu)于CT，CT模式的特異性?xún)?yōu)于MR。

傳統(tǒng)不匹配模型高估了缺血半暗帶

　　隨著臨床實(shí)踐和研究的不斷深入，MR或CT模式在指導(dǎo)溶栓治療中存在的問(wèn)題逐漸顯露出來(lái)。國(guó)內(nèi)外研究都發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的不匹配模型是錯(cuò)誤的。2003年，國(guó)外學(xué)者提出了新的模型，新的腦缺血演變模式分為4個(gè)區(qū),即中心梗死區(qū)、彌散異常區(qū)、灌注異常區(qū)和最外層良性血供減少區(qū)。過(guò)去認(rèn)為不匹配的缺血半暗帶，應(yīng)用這種影像理論，認(rèn)為一部分是良性灌注不足，一部分是缺血半暗帶。也就是說(shuō)應(yīng)用過(guò)去的方法，絕大多數(shù)都高估了缺血半暗帶的存在?；谶@一新的模型，卒中神經(jīng)影像學(xué)的半暗帶模式已被更新為包括彌散-灌注失配的區(qū)域（減去良性血流減少區(qū)域，加上最初彌散異常的部分區(qū)域）。這個(gè)新模式重要的意義在于,即使超過(guò)3個(gè)小時(shí)的治療時(shí)間窗，亦可根據(jù)MRI的影像學(xué)結(jié)果指導(dǎo)病人選擇再灌注(溶栓和神經(jīng)介入等)治療；另外，對(duì)沒(méi)有傳統(tǒng)彌散-灌注失配的卒中病人可能仍可從血管再通的治療中獲益。

　　2005年，stroke雜志發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)超急性期腦梗死患者，應(yīng)用MR模式的對(duì)照研究，結(jié)果顯示，缺血半暗帶位于錯(cuò)配區(qū)內(nèi)，明顯小于錯(cuò)配區(qū)。真正的缺血半暗帶，研究表明大概占1%-75%，由于個(gè)體差異大，因此所占比例也差距很大。這說(shuō)明了應(yīng)用perfusion和diffusion錯(cuò)配，明顯高估了真正的缺血半暗帶。北京天壇醫(yī)院承擔(dān)的“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題項(xiàng)目中也發(fā)現(xiàn)了同樣的問(wèn)題。

　　對(duì)缺血半暗帶的高估將直接導(dǎo)致對(duì)一些患者的過(guò)度治療，患者一方面要承擔(dān)溶栓治療的費(fèi)用，另一方面還面臨再灌注治療損傷，使病情加重甚至死亡。由于評(píng)估的不準(zhǔn)確性，個(gè)別應(yīng)該接受溶栓治療的患者卻未接受治療。

　　因此在2007年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）卒中指南、2008年歐洲卒中組織（ESO）指南、2009年美國(guó)急性缺血性卒中影像指南相繼指出：基線彌散異常具有可逆性，灌注-彌散錯(cuò)配過(guò)度估計(jì)了缺血半暗帶。

小結(jié)

　　急性腦梗死有特定的病理生理機(jī)制，我們可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合其他癥狀和體征，對(duì)疾病的進(jìn)展?fàn)顩r及預(yù)后進(jìn)行綜合評(píng)估，可以指導(dǎo)我們?cè)谂R床上實(shí)行個(gè)體化治療，進(jìn)一步改善卒中患者的預(yù)后，降低患者的死亡率、致殘率。

本文有刪節(jié)……