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急性缺血性腦卒中診治進(jìn)展，賦予灌注成像更重要的意義，影像學(xué)檢查除了發(fā)現(xiàn)病灶，尋找責(zé)任血管外，更重要的是“組織窗”判斷，也就是腦組織的存活狀態(tài)判斷，微觀上的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分析，治療的靶點(diǎn)和目標(biāo)的確立。 作者：薛偉 來源：1影1世界 薛偉，男，醫(yī)學(xué)影像碩士，畢業(yè)于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院。從事臨床影像診斷工作10年，熟悉全身各系統(tǒng)尤其是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影像診斷。缺血性腦血管病灌注成像
1、灌注成像可以明確有無腦缺血，是否處于腦梗死前期。通過灌注成像，了解腦血流動(dòng)力學(xué)功能信息，如腦微循環(huán)狀態(tài)；對(duì)缺血灶及梗死進(jìn)行分期。腦血流量的下降到急性腦梗死的發(fā)生，經(jīng)歷了3個(gè)變化時(shí)期：（1）由于腦灌注壓下降引起腦局部血流動(dòng)力學(xué)異常改變；（2）腦局部CCR（腦循環(huán)儲(chǔ)備力）失代償性低灌注所造成的神經(jīng)元功能改變；（3）當(dāng)CBF（腦血流量）下降超過CMR（腦代謝儲(chǔ)備力）才發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)元形態(tài)學(xué)改變，即腦梗死 。
腦缺血到梗死的病理過程
腦梗死前期：影像學(xué)分期有助于臨床醫(yī)師了解患者實(shí)際狀況，從而制定有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案。梗死前期可分為兩期： I期，由于腦循環(huán)儲(chǔ)備力（CCR）發(fā)揮作用，病人幾乎無明顯臨床癥狀。II期，腦循環(huán)儲(chǔ)備力（CCR）失代償，進(jìn)入“貧困灌注”狀態(tài)，臨床上可出現(xiàn)頭痛、肢體力弱、肢體輕微抖動(dòng)和言語欠流暢等癥狀。 
腦梗死前期-I1期CT灌注圖像，右側(cè)額頂枕葉TTP（第3列）延長(zhǎng)，CBF、CBV未見明顯異常，頭血管CTA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈局部輕度狹窄。 
CBF CBV MTT TTP 腦梗死前期-I2期CT灌注圖像，各參數(shù)圖見左側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)CBF下降和CBV升高，MTT和TTP見時(shí)間明顯延長(zhǎng)。 
腦梗死前期”-Ⅱ1期MRI灌注圖像，CBF中等程度的下降，腦組織由于缺血出現(xiàn)局部星形細(xì)胞足板腫脹，并開始?jí)浩染植课⒀埽嘧⒊上褚娮髠?cè)顳葉后部TTP、MTT延長(zhǎng)、CBF下降，CBV基本正?；蜉p降，DSA見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。 
腦梗死前期” Ⅱ2期CT灌注圖像，星形細(xì)胞足板明顯腫脹并造成腦局部微血管受壓變窄或閉塞，形成局部微循環(huán)障礙。灌注成像見左側(cè)額頂顳枕葉TTP、MTT明顯延長(zhǎng)，CBF和CBV下降，局部軟化灶形成，CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄。 2、灌注成像對(duì)TIA的診斷價(jià)值 眾所周知，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是常見的缺血性腦血管疾病，是臨床腦梗死的前驅(qū)癥狀，是腦梗死的預(yù)警信號(hào)，頸顱動(dòng)脈病變是主要原因。中國(guó)《急性缺血性腦卒中診治指南》定義：具有大腦循環(huán)異常和灌注的改變，而沒有明確責(zé)任梗死病灶的一類腦血管病。灌注掃描能明顯提高TIA的檢出率，其診斷TIA的敏感性可達(dá)70%以上。特別是近幾年發(fā)展并成熟起來的ASL技術(shù)，它安全可靠，無需對(duì)比劑，成像速度快，可以短期內(nèi)多次重復(fù)掃描，越來越受到各科醫(yī)生的重視。另外，3D-ASL還可以與MRA聯(lián)合應(yīng)用，既能在安全、無創(chuàng)傷、不需要顯影劑的情況下顯示腦組織灌注異常及程度，又能明確血管病變部位及狹窄程度，提高了TIA診斷的特異性及敏感性。 
男，52歲。發(fā)作性右側(cè)肢體無力1個(gè)月，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，頭部CT及常規(guī)MRI、DWI也未發(fā)現(xiàn)異常。診斷：？ 
上例病人，行頭部CT灌注掃描，左側(cè)大腦半球各參數(shù)異常，符合TIA定義，TIA診斷成立。 3、灌注成像可以明確有無缺血半暗帶，指導(dǎo)臨床進(jìn)行溶栓治療，并對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。1981年，英科學(xué)家Astrup等提出“缺血半暗帶”概念。2003年，國(guó)外學(xué)者提出新的腦缺血演變模式，分4個(gè)區(qū)：中心梗死區(qū)、擴(kuò)散異常區(qū)、灌注異常區(qū)和最外層良性血供減少區(qū)。基于新模型，卒中神經(jīng)影像學(xué)半暗帶模式已被更新為包括擴(kuò)散與灌注不匹配的區(qū)域，減去良性血流減少區(qū)域，加上最初擴(kuò)散異常的部分區(qū)域 。
半暗帶內(nèi)有大量處于休眠狀態(tài)或半休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞，這些細(xì)胞僅能維持自身形態(tài)完整，由于缺少能量供應(yīng),無法行使原正常功能。半暗帶于缺血1小時(shí)后出現(xiàn)，通常可持續(xù)6-24h左右，在該時(shí)間窗內(nèi)經(jīng)有效治療，可使原栓塞的腦動(dòng)脈重新通暢或建立新側(cè)枝循環(huán)，使原處于缺血狀態(tài)的腦細(xì)胞恢復(fù)血流，并逐漸恢復(fù)正常神經(jīng)功能。因此，缺血半暗帶的有無、溶栓治療與否對(duì)于患者的恢復(fù)至關(guān)重要。
CT灌注成像判斷缺血半暗帶：偽彩圖中CBV與CBF不一致的區(qū)域，即CBF下降而CBV 正?；蜉p度升高的兩者不匹配的區(qū)域就是缺血半暗帶區(qū)。 MRI雖然也可以通過類似CT灌注的方法來顯示缺血半暗帶，不過，更為直觀的是，它可以通過DWI與灌注成像病變區(qū)域的匹配程度來確定缺血半暗帶，兩者范圍不匹配的區(qū)域就是缺血半暗帶（并非精確范圍），一目了然。DWI-PWI圖，兩者病變范圍不匹配，左側(cè)額葉存在大范圍缺血半暗帶，可挽救，需要溶栓治療
ASL所獲得的CBF圖與DWI圖之間的對(duì)比來確定缺血半暗帶則更為簡(jiǎn)單，兩者不匹配，左側(cè)額頂顳葉存在缺血半暗帶，可挽救，需要溶栓治療
醒后卒中，不明發(fā)病時(shí)間，DWI與PWI無不匹配，無半暗帶 需要指出的是，在溶栓治療過程中，可以復(fù)查灌注成像，通過缺血半暗帶縮小與否及縮小的程度可以判斷治療效果。 4、灌注成像可以評(píng)估卒中預(yù)后 關(guān)于腦卒中的預(yù)后，有很多方法，灌注成像可以提取出多時(shí)相CTA數(shù)據(jù)，是一種實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像，國(guó)內(nèi)外很多指南，推薦了很多分級(jí)、評(píng)分的方法，可以通過側(cè)支循環(huán)情況來評(píng)估卒中預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療。這里就不多介紹了。
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