一、目的

為更好地適應(yīng)DIP醫(yī)保支付方式改革，最大限度保障參保人的權(quán)益，保證基金安全高效使用，合理控制病種成本，進(jìn)一步促進(jìn)規(guī)范診療，提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單質(zhì)量，特制訂本工作方案。

二、考核范圍

納入DIP支付的所有病例。

三、考核領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長：

副組長：

成 員：醫(yī)保管理部、醫(yī)務(wù)部、運(yùn)營管理部、財務(wù)部、醫(yī)務(wù)部病案科負(fù)責(zé)人

領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)整個方案的擬定和實施。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)保管理部，牽頭負(fù)責(zé)考核結(jié)果的測算，定期組織分析討論，并向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。

四、考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

（一）普通科室整體結(jié)付情況（CMI值以DIP系統(tǒng)為準(zhǔn)）

超支金額按8%的比例予以懲罰。CMI值小于1的按8%的比例全額從績效中扣除；CMI值≧1的按以下標(biāo)準(zhǔn)扣除：1-1.99之間下調(diào)12.5%，2-2.99之間下調(diào)25%，3-3.99之間下調(diào)37.5%，大于4下調(diào)50%。

結(jié)余金額均按10%的比例予以獎勵。

考核責(zé)任科室：醫(yī)保管理部  運(yùn)營管理部

（二）ICU、康復(fù)醫(yī)學(xué)科病例

重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU、兒科ICU、急診EICU、康復(fù)科收治的病例實行均次費用考核。均次費用僅指開單科室為該科室的費用，不含普通病房費用。將2021、2022年的例均費用按5:5的比例測算出平均費用，在此基礎(chǔ)下調(diào)5%制定出考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余、超支金額分別按10%獎懲到科室。

考核責(zé)任科室：醫(yī)保管理部

（三）麻醉科

按麻醉方式實行均次費用控制。

責(zé)任科室：醫(yī)保管理部

（四）院內(nèi)轉(zhuǎn)科病例

1.普通科室與相關(guān)ICU、康復(fù)醫(yī)學(xué)科相互轉(zhuǎn)科的病例，剔除ICU、康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)生的費用，按病種的一個支付標(biāo)準(zhǔn)對普通科室進(jìn)行考核，超支扣款，結(jié)余不獎。

2.普通科室轉(zhuǎn)普通科室的病例，轉(zhuǎn)出科室費用達(dá)到病種支付標(biāo)準(zhǔn)的50%，患者所有費用只考核轉(zhuǎn)出科室，不考核接收科室；低于50%的，轉(zhuǎn)出科室按費用占支付標(biāo)準(zhǔn)的比例進(jìn)行考核，接收科室按一個病種支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。

3.不允許正常轉(zhuǎn)科的病例分解成多次住院，如發(fā)生分解住院，在第二個科室發(fā)生的醫(yī)保費用將全額從科室績效中扣除。

考核責(zé)任科室：醫(yī)保管理部  醫(yī)務(wù)部

（五）未入組病例

對于未入組病例，經(jīng)發(fā)現(xiàn)是由于科室診斷或操作填寫主觀原因?qū)е碌?，?00元/例的標(biāo)準(zhǔn)處罰到人。

考核責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)部病案科

（六）低碼高編病例

主要診斷應(yīng)與本次就診相符，不得通過調(diào)整主診斷、調(diào)整主手術(shù)、虛增診斷、虛增操作的方式提高病種分值，由此出現(xiàn)的醫(yī)?；鹁芨叮上嚓P(guān)責(zé)任人承擔(dān)。

考核責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)部

（七）編碼員考核

年末結(jié)合編碼員各自負(fù)責(zé)科室的結(jié)付率，以及病例數(shù)較多的病種是否單獨成組情況對其進(jìn)行考核，獎懲標(biāo)準(zhǔn)另行制訂。

考核責(zé)任科室：領(lǐng)導(dǎo)小組

五、申訴及考核流程

醫(yī)務(wù)部針對每月未入組病例進(jìn)行原因分析，并于每月10日前將考核結(jié)果報醫(yī)保管理部匯總。醫(yī)保管理部每月10日前將獎懲金額測算結(jié)果發(fā)各臨床科室。臨床科室對于考核結(jié)果有異議的在3個工作日內(nèi)完成申訴，再由考核小組討論認(rèn)定是否減免或減少扣款。

六、方案執(zhí)行

超支結(jié)余的獎懲金額醫(yī)護(hù)按8:2的比例進(jìn)行分?jǐn)偂?/span>

本考核工作方案從2023年10月的DIP病種付費結(jié)果開始試行，懲罰額度按當(dāng)月超支總金額的20%開始執(zhí)行，以后每月遞增10%，直至100%。試行期一年，方案如無內(nèi)容修改，則不另行文。

本考核工作方案解釋權(quán)歸醫(yī)保管理部。

載自DRG打工人