陳倩 秦明偉 周炯 范靖 黃鸝 陳政 李春厚^*

【摘要】 目的 探索 DRGs 在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用，為醫(yī)院管理提供實(shí)證參考。 方法 選取北京市某大型三甲醫(yī)院，將 DRGs 組數(shù)、CMI、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)4個DRGs 相關(guān)指標(biāo)納入科室績效考核，對醫(yī)院近 3 年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析描述。 結(jié)果 醫(yī)院 疾病種類 、 疑難 疾病占比增長明顯，病案首頁正確率明顯提升，科室績效導(dǎo)向效果明顯。 結(jié)論 將DRGs納入醫(yī)院績效管理有助于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升與學(xué)科建設(shè)，同時應(yīng)持續(xù)關(guān)注病案首頁質(zhì)量，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況對罕見病在績效考核中的標(biāo)準(zhǔn)予以適當(dāng)調(diào)整。

【關(guān)鍵詞】 疾病診斷相關(guān)組；績效考核；醫(yī)療質(zhì)量管理

Application of DRGsin Hospital Performance Management/CHENQian,QINMingwei,ZHOUJiong,FANJing,HUANG Li,CHENZheng,LIChunhou.

【Abstract】ObjectiveExplore the effect of DRGsin hospital medical quality management and provide an empirical reference for hospital management.Methods DRGs,CMI,time consumption index and cost consumption index were added in the performance assessmentof a grade A comprehensive hospital in Beijing,and the statistical data of the hospital in the past three years was analyzedand described. Results The proportion of diseases and difficult diseases in the hospital has increased significantly, the correct rate of the home page of medical records has obviously increased.Conclusions Incorporating DRGsinto hospital performance management can promote the improvement of medical quality and disciplinedepartmentconstruction. At the same time, we should continue to pay attention to the quality of the home page of medical records, and consider the special situation of rare diseases in performance appraisal additionally.And adjustthe standardof the performance assessment ofrare diseasesaccording to the actual situation ofthe hospital.

【Key words】Diagnosis-related groups; Performance assessment; Medical quality management

【First-author’s address】Peking Union Medical College Hospital of CAMS，Beijing，100730，China

DRGs （Diagnosis Related Groups，DRGs ）譯作“疾病診斷相關(guān)組”，是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系 ，其 綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時考慮了醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)^[1-2] 。 北京市衛(wèi)生健康委員會從2014年開始將DRGs 用于醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)績效評價。為了探索 DRGs 在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮的作用，選取北京市某大型三甲綜合醫(yī)院為研究樣本，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理提供實(shí)證參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取北京市某大型三家綜合醫(yī)院為 該院 ，該院于2015年建成DRGs 管理信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)以北京市版的 DRGs （簡稱BJ-DRGs ）分組器為核心，進(jìn)行全院所有出院病例的數(shù)據(jù)計算與分析。醫(yī)院以該系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，于2015年底開始對臨床科室進(jìn)行績效考核。

1.2 方法

1.2.1 考核方法 從2015年起，該院在績效考核方案中降低了出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率等傳統(tǒng)效率指標(biāo)的比重，新增DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)（Case Mix Index, CMI）等考核項目；在2017年底再次新增“時間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)”?？己藬?shù)據(jù)均來源于該院DRGs管理信息系統(tǒng)，考核標(biāo)準(zhǔn)均以科室前3年同期值為基礎(chǔ)進(jìn)行比較，具體方案見表1。

表1 DRGs 績效考核方案

1.2.2 數(shù)據(jù)處理 對該院2014年至今的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析描述，包括DRGs組數(shù)、CMI、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、中低風(fēng)險死亡率、病案首頁合格率、疑難危重癥患者占比等。同時，與中國醫(yī)院復(fù)旦排行榜排名與北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1疾病種類增加 及 疑難疾病占比持續(xù)提升

根據(jù)北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺所 顯示 的2014年至2017年數(shù)據(jù)， 該院DRGs 組數(shù)從2014年的643組提升至698組，大幅提升了8.55%；CMI從1.18提升至1.21，疑難系數(shù)提升了2.54%；時間消耗指數(shù)從0.87下降至0.82，下降了5.75%；費(fèi)用消耗指數(shù)從0.96下降至0.92，下降了4.17%。

醫(yī)院將沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、出現(xiàn)可能危急生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等情形定位為疑難危重癥患者，并由臨床醫(yī)生在病案首頁中勾選填寫。 該院 每年住院人數(shù)近10萬人，疑難危重癥患者占出院患者比例從2015年的65.03%提升至2017年的68.55%。

2.2績效導(dǎo)向效果明顯，科室間出現(xiàn)分化

以 該 院 DRGs 信息系統(tǒng)為數(shù)據(jù)來源，分析科室2015年至2017年的DRGs 組數(shù)、CMI、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等績效考核數(shù)據(jù)，同時結(jié)合2015年至2016年的中國醫(yī)院排行榜（復(fù)旦版）進(jìn)行縱向比較，發(fā)現(xiàn)不同科室因管理重點(diǎn)不同導(dǎo)致數(shù)據(jù)變化呈現(xiàn)差異，具體見表2。

表2 代表性科室DRGs 績效考核結(jié)果（2015年-2017年）

2.3病案首頁合格率明顯提升

該院 建立了以專家質(zhì)控為核心的病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理體系 ^[3] 。首頁合格率依據(jù)質(zhì)控專家檢查結(jié)果計算得出，評判標(biāo)準(zhǔn)為首頁項目全部填寫、主要條目填寫準(zhǔn)確，主要條目包含門急診診斷、主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、其他手術(shù)、操作、藥物過敏、ABO血型、離院方式、重癥監(jiān)護(hù)、腫瘤分期、病理診斷等，主要條目內(nèi)容需與病歷內(nèi)容、醫(yī)囑、治療方式、檢查結(jié)果等相符，如存在任何一項不準(zhǔn)或填寫不全，即屬于病案首頁不合格。

病案首頁是 DRGs 相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源，其質(zhì)量直接影響分組及數(shù)據(jù)結(jié)果 ^[4] 。 DRGs 績效考核的實(shí)施，促使臨床科室高度重視病案首頁的填寫?？剖医柚? DRGs 管理信息系統(tǒng)，可通過倒查中低風(fēng)險死亡病例、未入組病例、CMI值偏離嚴(yán)重病例等，及時發(fā)現(xiàn)首頁填寫問題并進(jìn)行校正，從而提高首頁準(zhǔn)確率。經(jīng)過近3 年的績效考核，醫(yī)院病案首頁合格率從2015年第一季度的48.95%持續(xù)上升至2017年的81.80%，首頁質(zhì)量大幅提升。

3 結(jié)論

3.1 將DRGs 納入醫(yī)院績效考核有助于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升

DRGs 組數(shù)反映的是所收治疾病的廣度， DRGs 組數(shù)越高，疾病種類越多；CMI反映的是該組收治病例的復(fù)雜程度與治療技術(shù)難度，CMI值越大，疾病難度越大；時間消耗指數(shù)體現(xiàn)的是同類疾病治療的時間效率，時間消耗指數(shù)數(shù)值越小，治療的時間效率越高；費(fèi)用消耗指數(shù)體現(xiàn)的是同類疾病治療的費(fèi)用效率，費(fèi)用消耗指數(shù)數(shù)值越小，治療的費(fèi)用效率越高^[5] 。研究表明，診療過程中存在缺陷的低風(fēng)險死亡病例，醫(yī)療糾紛發(fā)生率約為22.22%，說明低風(fēng)險死亡病例是醫(yī)療質(zhì)量的直接體現(xiàn)^[6] 。

醫(yī)改政策鼓勵大型醫(yī)院向主要收治疑難重癥患者和醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技術(shù)攻關(guān)轉(zhuǎn)型，提升重大疾病救治能力。 該院 是國家衛(wèi)生健康委員會指定的全國疑難重癥診治指導(dǎo)中心。醫(yī)院為了響應(yīng)醫(yī)改政策，鼓勵科室收治疑難病例，開展高難度手術(shù)，將 DRGs 相關(guān)指標(biāo)納入科室績效考核，以期進(jìn)一步提升疑難疾病占比，同時促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。醫(yī)院2017年低、中低風(fēng)險組死亡率分別為0.02%、0.03%，同比分別下降了33%和75%。DRGs 組數(shù)和CMI分別較2014年提升了8.55%和2.54%。數(shù)據(jù)表明，應(yīng)用DRGs 進(jìn)行績效考核效果明顯，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院疑難疾病占比提升、CMI與DRGs 組數(shù)增加的同時，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提升。在北京市以 DRGs 為工具進(jìn)行的醫(yī)院評價與排名中， 該院 從2015年的第2 名提升至第 1 名，取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

3.2將DRGs 納入醫(yī)院績效考核有助于學(xué)科建設(shè)

DRGs 指標(biāo)對科室與醫(yī)生診療行為、醫(yī)療費(fèi)用控制有直接的評價與引導(dǎo)意義 ^[7] 。醫(yī)院將 DRGs 納入績效考核，鼓勵臨床科室多收治疑難疾病的同時，創(chuàng)新治療方法、保質(zhì)降費(fèi)，其導(dǎo)向作用讓科室管理重點(diǎn)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，助力學(xué)科建設(shè)效果初顯。

表2數(shù)據(jù)表明，A科室不同年度之間DRGs 組數(shù)大幅提升、CMI上升明顯、費(fèi)用消耗指數(shù)在2016年小幅上升后大幅下降，時間消耗指數(shù)持續(xù)下降，說明A科室導(dǎo)向收治疑難病例，且大幅增加了以前未收治過的病種。同時，A科室通過管理手段有效降低了患者費(fèi)用，優(yōu)化了住院時長，4項指標(biāo)均向優(yōu)發(fā)展，說明A科室的醫(yī)療技術(shù)和管理水平持續(xù)提升，費(fèi)用控制也較為科學(xué)，直接體現(xiàn)即是2016年中國醫(yī)院排行榜排名獲得提名。B科室是傳統(tǒng)的強(qiáng)項科室，中國醫(yī)院排行榜排名第一，其DRGs 組數(shù)、CMI持續(xù)提升，時間消耗指數(shù)下降明顯，費(fèi)用消耗指數(shù)稍有上升，說明科室管理水平穩(wěn)中向上，但費(fèi)用控制還需進(jìn)一步提升。C科室2016年中國醫(yī)院排行榜上升1名，與其CMI的大幅提升有直接關(guān)系。D科室2016年中國醫(yī)院排行榜下降1名，分析其DRGs 相關(guān)數(shù)據(jù)，除時間消耗指數(shù)持續(xù)下降向優(yōu)發(fā)展外， DRGs 組數(shù)持續(xù)下降，CMI基本沒提升，費(fèi)用消耗指數(shù)也無下降，說明該科室近3年管理重點(diǎn)是提升醫(yī)療效率，但忽略了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。E科室DRGs 組數(shù)上升又下降，但CMI在2017年得到了大幅度的提升，且費(fèi)用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)均向優(yōu)發(fā)展，說明科室管理重點(diǎn)是發(fā)展醫(yī)療技術(shù)，鼓勵多收治疑難病人，且創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、提升醫(yī)療效率、降低病人費(fèi)用。

3.3 運(yùn)用DRGs 作為績效考核指標(biāo)需注意的問題

雖然病案首頁正確率明顯提升，但是根據(jù)2017年北京市183家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量督導(dǎo)檢查總報告， 該院 首頁問題不容忽視。在2016至2017年發(fā)生的33例低風(fēng)險、中低風(fēng)險死亡病例中，其中31例存在病案首頁數(shù)據(jù)錯誤，主要原因為主要診斷錯誤、與編碼錯誤。首頁填寫錯誤可能導(dǎo)致病例錯誤分組，直接影響CMI、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、中低風(fēng)險死亡率等指標(biāo)數(shù)值^[8] 。醫(yī)生正確、完整填寫首頁，編碼人員正確選擇編碼，完善首頁系統(tǒng)減少缺項漏項等是今后首頁工作改進(jìn)的管理重點(diǎn)。

此外，針對罕見病，因病人數(shù)量較少， DRGs 分組結(jié)果存在明顯差異。如醫(yī)院某科室2017年收治了56例SAPHO綜合征病人，在主診斷、編碼一致的情況下，被分到了22個不同的DRGs 組，而對應(yīng)的CMI值有17種，最高為1.69，最低僅為0.16。醫(yī)師對SAPHO綜合征病人的治療過程類似，不同患者卻被分到差異顯著的不同DRGs 組內(nèi)，直接影響了科室及醫(yī)師個人的CMI得分與工作積極性。罕見病診療直接關(guān)系醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展^[9] ，在醫(yī)院績效管理中，需根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況予以額外考慮，以保護(hù)醫(yī)師積極性。

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