導(dǎo)語：醫(yī)保付費(fèi)方式改革牽一發(fā)動(dòng)全身，醫(yī)院的發(fā)展模式與以往有云泥之別，績(jī)效考核也需大的變動(dòng)。優(yōu)醫(yī)邁特別邀請(qǐng)到了北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院的趙海濱教授，就“DRGs/DIP時(shí)代 醫(yī)院績(jī)效管理如何變革”這一話題展開系列討論。本期為第2篇內(nèi)容——醫(yī)院發(fā)展變革 這些績(jī)效考核的坑千萬別踩。后續(xù)將推送第3、4篇內(nèi)容，敬請(qǐng)關(guān)注優(yōu)醫(yī)邁公眾號(hào)推文。

過去，院長(zhǎng)碰到一塊開會(huì)，總是談今年門診量多少，今年手術(shù)量多少，今年在別處又建沒建分院等等情況，大家更加注重規(guī)模，（這）是既往醫(yī)院發(fā)展比較普遍存在的現(xiàn)象。

但是，隨著發(fā)展，從2019年開始，2020年和2021年（期間），雖然國家還在抗擊新冠，但是仍出臺(tái)了很多文件，要加強(qiáng)公立醫(yī)院的精細(xì)化管理，加強(qiáng)預(yù)算（管理）、加強(qiáng)內(nèi)控、加強(qiáng)高質(zhì)量發(fā)展。

與此同時(shí)，國家還出臺(tái)文件，要向全國推行DRGs和DIP全覆蓋，比如這次出臺(tái)的三步走三年計(jì)劃。換句話講，國家在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的同時(shí)，也注意到了需要效率、需要效益、需要減低成本，醫(yī)院的成本必須得到控制。

無論從國家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是從廣大患者來講，如果說是有點(diǎn)野蠻式地、不加約束地去發(fā)展的話，對(duì)任何一個(gè)社會(huì)，任何國家，都會(huì)導(dǎo)致非常大的危機(jī)。正是注意到這一點(diǎn)，國家正大力地推行DRGs和DIP，要求所有公立醫(yī)院進(jìn)行成本控制，進(jìn)行預(yù)算管理，進(jìn)行內(nèi)控等等。

現(xiàn)在，院長(zhǎng)們碰面的時(shí)候，可能與過去相比就有區(qū)別了。他們可能現(xiàn)在還講住院人數(shù)、手術(shù)量、新開展的業(yè)務(wù)等等，但是同時(shí)也在研究如何降低醫(yī)療成本，比如說，看了同一個(gè)病人，我花費(fèi)了（時(shí)間多少），效率多少。對(duì)醫(yī)院管理者來講，這一點(diǎn)其實(shí)是經(jīng)營理念的顛覆式變化。就是說，原來是向外擴(kuò)張，現(xiàn)在是向內(nèi)進(jìn)行挖潛。

其實(shí)，還有一個(gè)需要注意的，國家這幾年在進(jìn)行國考，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局對(duì)大型公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效考核?？己撕w了很多（指標(biāo)），包括成本，負(fù)債率等等。

也就是說，不同層面，不同方面，不同聲音，（最終）都匯集到了一點(diǎn)，（就是）要加強(qiáng)醫(yī)院里的成本管理，加強(qiáng)醫(yī)院里的內(nèi)控，加強(qiáng)對(duì)組織相同資源消耗以及帶來的效益問題的（管理）。

DRGs是一種按照疾病診斷組的付費(fèi)方式，從國外保險(xiǎn)公司引進(jìn)，臨床路徑也是如此。這種狀況下，就必須考慮到成本問題和（最終的）治療結(jié)果。這樣的話，必然會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院對(duì)病人有所選擇的情況。比如說終末（期）患者、一些疑難患者，在用DRGs進(jìn)行付費(fèi)改革的時(shí)候，就可能遇到一些困惑。大家可能更愿意（接診）那些診斷比較明確，并發(fā)癥比較少，合并癥比較少，效率比較快，占床位比較少，比較簡(jiǎn)單的（病人）。

這種病人多了，而那些復(fù)雜的、疑難的病人，探索性的病人，可能需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用一些措施進(jìn)行鼓勵(lì)，保證醫(yī)生既能夠用熟練的方法、比較規(guī)范的方法，治療常見病多發(fā)病，同時(shí)允許和鼓勵(lì)醫(yī)生去探索用新的、更高的醫(yī)療手段或者治療方法，來治療（疑難雜癥），推進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

此外，對(duì)于整個(gè)醫(yī)院來講，每個(gè)醫(yī)院都有自己的側(cè)重點(diǎn)。像有些心血管病綜合醫(yī)院，投入非常高，建導(dǎo)管室，（購置）CT和核磁，這些設(shè)備（成本）相當(dāng)大，手術(shù)室投入非常高。如果說按照（疾病組）付費(fèi)，它不一定能夠有多少點(diǎn)位（權(quán)重），（現(xiàn)實(shí)中）確實(shí)有這種情況（存在）。（結(jié)果）是它做得越多，反而可能賠得越多。

再有，對(duì)于醫(yī)院來講，DRGs是國家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做績(jī)效管理的時(shí)候，不能夠簡(jiǎn)單地把它分割到科室，而是需要醫(yī)院先把DRGs進(jìn)行消化。舉個(gè)例子，某家醫(yī)院的中長(zhǎng)期目標(biāo)或是發(fā)展心內(nèi)科，或是發(fā)展腫瘤科，或是發(fā)展呼吸科。在發(fā)展的過程中，如果價(jià)格的調(diào)整、付費(fèi)制度的調(diào)整，直接影響到了這個(gè)科室的效益，它可能干同樣的活，在不同的支付方式條件下，（收入）可能不太一樣。有些時(shí)候，某些短平快的科室，可能效益會(huì)好一些。但對(duì)醫(yī)院來講，發(fā)展需要有連續(xù)性。

所以，對(duì)于管理者來講，不能簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地以經(jīng)濟(jì)效益這一點(diǎn)來左右或者改變醫(yī)院的發(fā)展方向。這個(gè)地區(qū)老百姓需要心血管專科，需要腫瘤?？?，就應(yīng)該長(zhǎng)期發(fā)展它，持續(xù)支持它，而不能夠隨意改變它。如果上面對(duì)醫(yī)院有經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，我們要轉(zhuǎn)化一下，不要直接讓科室進(jìn)行負(fù)擔(dān)。對(duì)于科室的醫(yī)務(wù)人員來講，他只是做手術(shù)或做治療，他（就會(huì)）認(rèn)為，在符合醫(yī)院（規(guī)定的前提下），按照臨床路徑，干得越多，應(yīng)該是獲得的效益越多。所以，當(dāng)這個(gè)效益受到國家醫(yī)保支付方式變革（影響的時(shí)候），領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該把它轉(zhuǎn)化一下。

總之，（醫(yī)療）改革的紅利也罷，約束力也罷，應(yīng)該是針對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不能像過去簡(jiǎn)單地一刀切。國家對(duì)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能簡(jiǎn)單地把價(jià)格的調(diào)整來轉(zhuǎn)加到科室，這考驗(yàn)的是（醫(yī)院）管理者消化和執(zhí)行的綜合能力。

趙海濱

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，首都中青年名中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院副院長(zhǎng)，兼中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)老年病分會(huì)常務(wù)委員；北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員；北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)絡(luò)病專業(yè)委員會(huì)副主任委員；中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)常務(wù)委員。主持國家自然基金3項(xiàng)，北京市自然基金1項(xiàng)，首都衛(wèi)生發(fā)展基金1項(xiàng)，北京中醫(yī)藥及其他課題10余項(xiàng)。榮獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，近年發(fā)表核心期刊論文近50篇，SCI 論文 7 篇（ IF＞5，3篇，IF＞4，1篇）。長(zhǎng)期致力“雙心疾病”研究，提出中醫(yī)“雙心學(xué)說”，強(qiáng)調(diào)“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，生理相依，病理互損，雙心為病，注重辨證辨病相參，經(jīng)方時(shí)方結(jié)合。