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DRG/DIP支付下，醫(yī)院如何才能不虧損？答案萬千，但降低平均住院日（Average Length of Stay, 簡稱ALOS）一定是必選項。 在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，縮短平均住院日，既能降低患者住院費用，助力醫(yī)?？刭M；又能加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，提高病床利用率，擴大醫(yī)院收容量，有助于醫(yī)院以有限的醫(yī)療資源，服務(wù)更多患者，改善醫(yī)院經(jīng)營狀況。 有研究顯示，編制床位3500張的中南大學湘雅醫(yī)院，縮短平均住院日之后，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)次數(shù)較前提高了7.3%，在不增加床位的基礎(chǔ)上，每月較前多收治出院患者1140人次，每月較前多開展手術(shù)850臺次。 「由于我們醫(yī)院床位有限，收治的病人很多，為了加快周轉(zhuǎn)，提升醫(yī)療效率，我們一直都將平均住院日視為一個非常重要的指標。」浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（以下簡稱浙大二院）副院長王良靜告訴健康界，浙大二院的平均住院日已經(jīng)從2020年的5.5天降到了目前的4.5天左右。 近年來，國家一直要求醫(yī)院降低平均住院日。三級公立醫(yī)院績效考核、等級評審等醫(yī)改重磅政策，均將平均住院日列為評價醫(yī)療質(zhì)量與運行效率的重點指標之一。 更關(guān)鍵的是，隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革推向全國，在病種支付天花板的限制下，醫(yī)院降低平均住院日、提升效率的需求無疑更為強烈。 「畢竟在支付限制下，患者在醫(yī)院多住一天，醫(yī)院的成本就增加一天。」安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處處長操樂勤告訴健康界，DRG評價體系中的時間消耗指數(shù)，直接來源于平均住院日。那么，到底如何科學、有效、合理地降低平均住院日？DRG/DIP支付方式時代到來，平均住院日管理有哪些不同？眾所周知，越是疑難危重癥，住院時間越長，若追求平均住院日下降，會不會促使醫(yī)方挑選患者，推諉疑難危重癥？隨著患者醫(yī)療需求不斷上漲，醫(yī)院患者「住院難、手術(shù)難、出院難」現(xiàn)象一直未得到有效解決，主要原因之一便是平均住院日過長。據(jù)健康界對比中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒與OECD（經(jīng)濟合作與發(fā)展組織）數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2021年的平均住院日，以色列4.6天、澳大利亞4.7天、美國5.4天、法國5.5天。引導公立醫(yī)院降低平均住院日，一直是國家的政策導向之一。我國首次將平均住院日作為醫(yī)院管理的指標可追溯至1955年，平均住院日被列為城市醫(yī)院管理4大指標之一。隨著醫(yī)改相關(guān)政策不斷出臺，也要求平均住院日不斷降低。1989年原衛(wèi)生部在綜合醫(yī)院分級管理標準中，要求三級醫(yī)院平均住院日≤20天，2011年則降低為≤12天。到2019年，全國醫(yī)院的平均住院日已由2010年的10.5天降至2019年的9.1天，其中三級醫(yī)院的平均住院日由2010年的12.5天降至2019年的9.2天，降幅達26.4%；二級醫(yī)院的平均住院日由2010年的9.4天降至2019年的8.8天，降幅為6.4%。即便如此，中國平均住院日與經(jīng)合組織成員國的平均水平相比仍有3天以上的差距。即使是平均住院日排中國第一的醫(yī)院，也不到以色列和澳大利亞的平均水平，中國只有一家醫(yī)院的平均住院日，可以達到美國的平均水平。 2020中國綜合醫(yī)院平均住院日排行榜，圖源：醫(yī)學界隨著國家一直提倡降低平均住院日，那些可以壓縮的因素已經(jīng)被醫(yī)院盡可能地壓縮，可以壓縮的空間減少，臨床科室對于壓縮平均住院日的壓力越來越大。中國臺灣地區(qū)、日本等實行DRG支付的經(jīng)驗均顯示，DRG執(zhí)行后會讓住院時長明顯下降。隨著DRG付費由試點走向全國，在病組支付天花板限制下，為了獲得病組盈余，醫(yī)療機構(gòu)有了內(nèi)生的控費意識，降低平均住院日的需求更強烈。到底如何進一步降低平均住院日？這個既舊又新的課題，再次擺到了醫(yī)院管理者的面前。管控目標設(shè)定切忌「鞭打快?！?/span>
希望達成某一件事，第一步是設(shè)定明確目標。然而，平均住院日目標的設(shè)定大有學問。平均住院日屬于適度性指標，并非愈短愈好或最短即最優(yōu)。盲目、片面追求平均住院日的下降，很有可能會促使醫(yī)務(wù)人員挑選患者，推諉甚至拒收疑難復雜患者，既延誤患者診治，也不利于科室學科發(fā)展和體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。「降低平均住院日不能以犧牲醫(yī)療質(zhì)量為代價，這是我們跟醫(yī)務(wù)、醫(yī)工等部門形成的共識。」操樂勤對健康界說道。因此，根據(jù)科室自身特點，科學、合理地制訂的平均住院日目標是管理的重點，也是難點——其中的關(guān)鍵在于科室的平均住院時間有沒有科學客觀的衡量標準。平均住院日到底多少天是合適的？如果用同一標準去衡量所有科室，顯然不符合臨床實際。目前，設(shè)定科室平均住院日目標的方法主要有以下幾種：一是用同一標準去衡量所有學科，這顯然不切合實際，所以基本棄用；二是參考學科TOP30標桿值直接作為科室平均住院日目標值，該方法脫離了學科發(fā)展之間的差異，沒有充分考慮診療能力與患者構(gòu)成，也不甚合理；三用德爾菲法加頭腦風暴法制定單病種質(zhì)量控制標準和相對合理的平均住院日，但受限于單病種個數(shù)太多，無法一一統(tǒng)計匯總到科室的目標值；四是參考各科室3年或5年的歷史數(shù)據(jù)來制訂各科室縮短平均住院日的目標，這是目前最常用的方法，但這樣做的結(jié)果是，原本做得好的科室可能會被要求以同樣的幅度壓縮平均住院日，產(chǎn)生「鞭打快牛」的現(xiàn)象。由于各臨床科室收治的病種不同，有些科室本身收治的患者病情較重，需要較長的住院日，如果讓所有臨床科室以同樣的幅度降低平均住院日，則平均住院日較長的科室壓力明顯增大；而如果讓所有臨床科室以同一個絕對值來降低平均住院日，則對平均住院日較短的科室而言，又難以接受。總而言之，沒有充分考慮科室具體狀況，尤其是收治病種的疑難復雜程度，盲目、片面、一刀切地確定科室平均住院日目標，其科學性和公平性往往受到臨床科室的質(zhì)疑，不僅不利于有效降低平均住院日，而且會降低醫(yī)療質(zhì)量與安全。實際上，帶來壓力的同時，DRG也帶來了方法與路徑。作為一種病例分類法，DRG依據(jù)國際疾病分類準則，在考慮患者病情(疾病診斷、并發(fā)癥和合并癥)、診治內(nèi)容(手術(shù)、出入院情況)、個人狀況(包括性別、年齡、體質(zhì)量等)的基礎(chǔ)上，采用聚類方法將臨床、醫(yī)療資源消耗近似的出院患者歸到同一診斷相關(guān)組的方法。患者被分組之后組內(nèi)差異較小，組間差異較大，組內(nèi)的個體可以直接相互比較。每個DRG組被科學地賦予一個權(quán)重，組間比較可以通過權(quán)重校正后進行。由此，借助DRGs分組工具，可以實現(xiàn)對不同醫(yī)院收治的同質(zhì)住院病例進行對比、評價和分析。最初，DRGs是為付費而誕生，DRG組的權(quán)重相當于難度系數(shù)，支付標準隨著權(quán)重（難度）的不同而改變。后來發(fā)現(xiàn)，DRGs不僅在付費上有很好的平衡作用，在醫(yī)院內(nèi)部管理上同樣有很高價值。早在2009年，便有學者提出將DRG方法應(yīng)用于平均住院日管理，通過DRG分組工具將平均住院日管理目標細化和分解至科室，采用「標桿法」并結(jié)合CMI值，確定各科室的最優(yōu)平均住院日標準。上述中南大學湘雅醫(yī)院袁磊等研究詳細介紹了這一方法，其基本原理是從國內(nèi)選取一家規(guī)模相近的綜合醫(yī)院作為標桿醫(yī)院，將醫(yī)院某科室的平均住院日與CMI值，與標桿醫(yī)院相應(yīng)科室（或病種）進行比較，據(jù)此將科室分為以下4類：一類科室：平均住院日小于標桿醫(yī)院，CMI值大于標桿醫(yī)院。這類科室的收治病例的難度高于標桿，而平均住院日低于標桿，為優(yōu)勢科室。醫(yī)療運行效率與CMI已經(jīng)達到相對理想的狀態(tài)，可以暫時保持目前周轉(zhuǎn)速度，無需降低平均住院日。同時，為進一步鼓勵科室收治疑難重癥患者，還可適當延長平均住院日考核標準。二類科室：平均住院日小于標桿醫(yī)院，CMI值小于標桿醫(yī)院。這類科室的平均住院日低于標桿，同時收治病例的疑難復雜程度也低于標桿，說明科室平均住院日低可能是收治病種疑難復雜程度低所致。因此，為避免因降低平均住院日而拒收疑難病例情況的發(fā)生，這類科室的平均住院日目標需要具體分析。三類科室：平均住院日大于標桿醫(yī)院，CMI值也大于標桿醫(yī)院。這類科室的平均住院日與病例疑難復雜程度均高于標桿，說明科室平均住院日長可能是收治病種疑難復雜程度大所致。這類科室也需要具體分析。四類科室：平均住院日大于標桿醫(yī)院，CMI值小于標桿醫(yī)院。這類科室的平均住院日大于標桿，收治病例的疑難復雜程度低于標桿，說明科室收治病種相對簡單且效率低，是降低平均住院日的重點科室。由于CMI與患者住院時間之間存在正向關(guān)系，即病情疑難復雜的病例所需治療時間長，而相對簡單的病例所需治療時間短。因此，要重點降低效率難度水平相對較差的第四類科室，避免壓縮在效率、難度水平方面已經(jīng)做的非常出色的第一類科室的平均住院日。針對二、三類科室，則應(yīng)該計算出單位CMI所消耗的平均住院時間，即平均住院日/CMI值，單位CMI所消耗的平均住院時間越長，效率越低；時間越短則效率越高。與標桿醫(yī)院同類科室相比，如果單位CMI所消耗的平均住院時間消耗高，效率低，則說明平均住院日存在可下降的空間，就應(yīng)該進一步降低平均住院日，提升醫(yī)療效率；如果單位CMI所消耗的平均住院時間消耗較低，則說明效率較高，平均住院日不需要再繼續(xù)下降。 使用標桿法+CMI值確定平均住院日管控目標以標桿法與CMI值來確定平均住院日管控目標，既考慮了病種差異，又體現(xiàn)了效率高低，可謂「公平合理、科學精準」，不僅更容易被醫(yī)務(wù)人員所接受，也更容易實現(xiàn)降低平均住院日的管理目標。上述中南大學湘雅醫(yī)院袁磊等研究還有一個發(fā)現(xiàn)，三、四類科室為追求平均住院日的降低，有可能收治了更多簡單病種，使得平均住院日降低的同時，CMI也略有降低。CMI是學科建設(shè)的重要指標，平均住院日降低帶來CMI值下降，意味著平均住院日管理不當，很有可能會阻礙學科發(fā)展。「平均住院日指標等都是單純的財務(wù)指標，無法真實反映業(yè)務(wù)的內(nèi)涵與?？瀑Y源產(chǎn)出的效能，使用不當很有可能會阻礙專病管理與專科能力提升?！?/span>國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心相關(guān)專家曾在一場會議中指出。「恰當應(yīng)用平均住院日指標，是平均住院日管理的重中之重，在這個過程中，一定要平衡好平均住院日與CMI值，不能顧此失彼?！共贅非谡f道，不能以犧牲CMI的方式換取住院日下降，而要真正提升醫(yī)療運行效率，從而讓更多的患者享受到高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在這個過程中，醫(yī)院的考核方式尤為關(guān)鍵。「我們醫(yī)院雖然會要求平均住院日下降，但并沒有將其作為一個考核目標與醫(yī)生的績效掛鉤。」浙大二院甲狀腺外科主任王平告訴健康界，如果醫(yī)院將平均住院日下降目標與醫(yī)生的績效考核直接掛鉤，在這種壓力下，疑難危重癥等住院時間較長的患者，一定會遭到拒絕和推諉，影響學科發(fā)展。
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