流感的影像學(xué)檢查結(jié)果通常表現(xiàn)為細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎或以氣道為中心的感染。H1N1 流感可有類似的表現(xiàn)，但也可能引起機(jī)化性肺炎。呼吸道合胞病毒、副流感病毒和人偏肺病毒的感染也傾向氣道為中心。它們通常會(huì)在免疫力正常的成年人中引起輕微癥狀，但在免疫低下的患者中更容易引起支氣管肺炎。腺病毒會(huì)引起非節(jié)段性實(shí)變，尤其是在新血清型暴發(fā)的情況下。在下呼吸道其他病毒感染的情況下，大葉性肺實(shí)變通常提示細(xì)菌二重感染。 住院病人呼吸道中的巨細(xì)胞病毒（CMV）和單純皰疹病毒是潛伏性感染的再激活，不總是致病性。當(dāng)致病時(shí)，例如在肺移植的情況下，CMV 通常會(huì)導(dǎo)致影像上有磨玻璃樣和微結(jié)節(jié)。病毒性肺炎曾在1918年和 2020 年兩次震驚世界，但在這兩個(gè)世紀(jì)中，它也一直是呼吸道疾病的主要來源。盡管許多導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎的病原體仍未被診斷出來，但在過去 20 年中，針對(duì)多種呼吸道病毒實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）的發(fā)展，極大增加了對(duì)病毒性肺炎的記錄。認(rèn)識(shí)到影像學(xué)特征可促使對(duì)病毒病原體進(jìn)行檢測(cè)，從而減少不必要的抗生素使用，并在特定病例中促使使用抗病毒藥物。大多數(shù)病毒性肺炎都是在社區(qū)獲得的，但也有少數(shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)。免疫力低下的患者經(jīng)常會(huì)感染這些社區(qū)獲得性病毒，但他們受到嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)更大，包括感染那些通常不活躍的病毒。本文將回顧社區(qū)獲得性和醫(yī)療相關(guān)性病毒性肺炎，以及免疫低下人群病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)。Sing及其同事在本期其他地方專門討論了COVID-19。絕大多數(shù)病毒性肺炎都是在社區(qū)獲得的。其中一些病毒（如 RSV 和副流感病毒）是在兒童時(shí)期感染的，會(huì)導(dǎo)致輕微的自限性疾病。在可檢測(cè)到病原體的成人肺炎患者中，需要住院治療26%的病例中，病毒是主要病原體或合并感染病原體。需要住院治療的免疫功能正常的患者一般都是老年人，而且往往患有慢性阻塞性肺?。–OPD）等基礎(chǔ)疾病。社區(qū)獲得性病毒性肺炎的主要病原體是流感病毒、人偏肺病毒（HMPV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒和鼻病毒。漢坦病毒肺部感染并不常見，但卻具有重要的臨床意義，因?yàn)樗蓪?dǎo)致原本健康的青壯年出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭，而且往往是致命的。在 COIVD-19 大流行之前，流感是全球危重病毒性肺炎的主要病因。流感大致可分為甲型、乙型、丙型或丁型等多個(gè)類型，其中甲型流感最為主要。在美國，2010 年至 2018 年期間，每年有 400 萬至 2300 萬人次因流感就診，12000 至 79000 人死亡。2020 年，病例急劇下降，這可能是為了盡量減少 COVID-19 的傳播，采取了個(gè)人公共衛(wèi)生措施（如佩戴口罩）和減少就診次數(shù)。大多數(shù)流感患者的上呼吸道感染是自限性的，偶爾會(huì)發(fā)展到下呼吸道。流感肺炎通常較輕，但對(duì)于孕婦、老年人和/或患有慢性基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧牧λソ呋蚵宰枞苑尾。┑娜藖碚f，肺炎可能很嚴(yán)重，有時(shí)甚至致命。流感主要是以氣道為中心的感染，影像學(xué)表現(xiàn)通常也反映了這一點(diǎn)（表 1）。然而，在嚴(yán)重感染的情況下，彌漫性病變可能會(huì)掩蓋潛在的氣道表現(xiàn)。X光片檢查典型表現(xiàn)為中心分布不規(guī)則的模糊網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影（與水腫時(shí)出現(xiàn)的周圍/胸膜下網(wǎng)狀模糊相反），反映了以氣道為中心的病變過程。較少見的是，X 光片也可顯示多灶性實(shí)變。在CT，可能出現(xiàn)支氣管炎（支氣管壁增厚）和細(xì)支氣管炎（模糊樹芽征）的特征（圖 1）。
圖 1. 一名 60 歲男子感染乙型流感。(甲）正位胸片顯示雙側(cè)模糊網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，支氣管壁增厚。(B）胸部 CT 顯示雙側(cè)廣泛以氣道為中心的小葉中心結(jié)節(jié)，包括分布的樹芽征，支氣管壁增厚，細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎。右大的葉間裂局灶性積液。 |
當(dāng)出現(xiàn)氣腔實(shí)變、磨玻璃影和多灶性實(shí)變，比局部實(shí)變更常見，而且通常以支氣管周圍分布（圖 2 和圖 3）。在以流感為唯一病原體引起的肺炎中，很少出現(xiàn)胸腔積液。
圖2.一名73 歲女性感染甲型流感。(A) 正位胸片顯示雙側(cè)中央分布的模糊影。(B) 冠狀位胸部 CT 顯示雙側(cè)支氣管血管周圍實(shí)變，符合支氣管肺炎。左肺上葉還有小的腺泡結(jié)節(jié)（箭頭）。 |
圖3.一名66歲男子感染甲流H3N1引起支氣管肺炎。冠狀位胸部CT示雙側(cè)支氣管血管周圍磨玻璃影伴小葉間隔增厚。 |
在 2009 年以前的一系列患者中，流感引起的彌漫性氣腔病變很少見，而細(xì)菌性肺炎則更為典型。然而，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）可見于其他變異型流感（見下文，H1N1）。隨著流感病毒在豬、鳥類和人類之間的傳播，在不同動(dòng)物的之間會(huì)發(fā)生基因重組，從而產(chǎn)生新的毒株。一次這樣的重組導(dǎo)致了2009年甲型流感H1N1大流行。根據(jù)表面糖蛋白血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)，這種甲型流感亞型被歸類為H1N1，這兩種糖蛋白促進(jìn)病毒在下呼吸道細(xì)胞中繁殖。與季節(jié)性流感類似，大多數(shù)患者的臨床病程并不復(fù)雜，但也有一小部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。雖然H1N1流感的總死亡率與流行毒株相比沒有明顯增加，但死亡率向年輕患者的轉(zhuǎn)變明顯，87%的死亡病例發(fā)生在65歲以下的患者中。雖然甲型流感H1N1感染的X線片通常正常。甲型流感H1N1進(jìn)展為肺炎的胸片和CT常表現(xiàn)為多肺葉實(shí)變，以下肺為主。H1N1也可導(dǎo)致機(jī)化性肺炎式，伴支氣管血管周圍和外周/胸膜下磨玻璃樣模糊和實(shí)變(圖4)。最后，H1N1也可能進(jìn)展為ARDS(圖5)。與其他類型的嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎引起的ARDS相比，H1N1相關(guān)的ARDS可能導(dǎo)致氧交換更差，ECMO的使用增加。
圖4.一名44歲男子感染H1N1。(A, B)胸部CT圖像顯示雙側(cè)支氣管血管周圍和周圍磨玻璃模糊影和實(shí)變，類似機(jī)化性肺炎。 |
圖5.一名43歲健康女性，感染H1N1，表現(xiàn)出從支氣管肺炎到進(jìn)展急性呼吸窘迫綜合征。(A) 最初的正位胸片顯示雙側(cè)肺周圍和基底部模糊影。(B)同日胸部CT示雙側(cè)支氣管血管周圍磨玻璃影，小葉間隔增厚。(C) 11天后的胸部正位X線片顯示雙肺幾乎完全模糊，并有體外膜氧合(ECMO)導(dǎo)管 |
一些動(dòng)物源性流感病毒可以在人類細(xì)胞中復(fù)制，但尚未獲得能夠在人與人之間有效傳播的遺傳成分。這兩種病毒包括H5N1和H7N9流感。據(jù)報(bào)告，這兩種病毒總共造成2 000多人感染，死亡率很高。影像學(xué)報(bào)告僅限于非常小的系列。一般來說，影像初期是多灶性實(shí)變和磨玻璃模糊影，通常在幾天內(nèi)進(jìn)展為雙側(cè)病變。據(jù)報(bào)道胸腔積液在H5N1比常見流感更頻發(fā)，但在H7N9流感中很罕見。H5N1肺炎也偶有肺氣囊和空洞的報(bào)告。流感檢測(cè)可通過鼻拭子、呼吸道抽吸物或呼吸道灌洗物等多種方式進(jìn)行。流感快速檢測(cè)方法可在15分鐘內(nèi)得出結(jié)果，對(duì)流感檢測(cè)的特異性較高（>98%），但靈敏度在 50%-70%之間（有文獻(xiàn)報(bào)道≥40歲，陽性率33.3%，有的甚至更低（Are Rapid Influenza Antigen Tests Still Clinically Useful in Today’s Molecular Diagnostics World?））。反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測(cè)流感的靈敏度較高，在臨床懷疑感染流感但快速檢測(cè)呈陰性的情況下應(yīng)進(jìn)行該檢測(cè)。建議在癥狀出現(xiàn)后 24-48 小時(shí)內(nèi)使用奧司他韋、帕拉米韋、巴洛沙韋或扎那米韋四種抗病毒藥物中的一種治療季節(jié)性流感。腺病毒在兒童中通過糞-口途徑傳播，在成人中通過氣溶膠飛沫傳播。腺病毒在兒童中的大多數(shù)感染（80%）是輕微的，但多達(dá) 20% 的嬰兒會(huì)患上肺炎。在免疫功能正常的成年人中，下呼吸道感染多發(fā)生在小范圍的成年人群體中，如軍隊(duì)中。腺病毒有許多血清型，其中血清型—1至7、—21和—14 是成人發(fā)熱呼吸道疾病的主要病原體。血清型 14 是影響北美地區(qū)的較新血清型之一，2006年在軍事基地爆發(fā)了肺炎疫情?？赡苡捎谄胀ㄈ巳后w液免疫力有限，到 2007年，血清型14迅速蔓延到15個(gè)州。腺病毒肺炎與非病毒性社區(qū)獲得性肺炎的胸片相似，與下一節(jié)所述的病毒相比，不太可能形成以氣道中心為主的模式。在胸部 CT 上，大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)實(shí)變（圖 6）。斑片狀磨玻璃影較少見，結(jié)節(jié)也不常見。雖然胸腔積液在胸片上并不常見，但多達(dá)3/4的患者可在 CT 上看到胸腔積液。在接受CT掃描的患者中，約有1/3可見淋巴結(jié)病變。
圖6.一名20歲出頭的健康人感染腺病毒。(A, B)胸部CT示病灶左下葉混合性實(shí)變及磨玻璃影。 |
腺病毒肺炎可通過 PCR、免疫組化染色或支氣管肺泡灌洗液（BAL）培養(yǎng)進(jìn)行診斷。腺病毒肺炎的暴發(fā)促使軍方對(duì)腺病毒進(jìn)行口服免疫接種；然而，目前還沒有針對(duì)平民的免疫接種。目前還沒有批準(zhǔn)針對(duì)腺病毒的特效抗病毒藥物。由于腺病毒是一種DNA病毒，一些重癥肺炎患者使用西多福韋（一種抑制DNA聚合酶的抗病毒藥物）進(jìn)行治療。長期以來，人們一直認(rèn)為 RSV 和副流感病毒可導(dǎo)致下呼吸道感染。HMPV 是一種較新發(fā)現(xiàn)的病原體，2001 年首次被歸類為副粘病毒。最近，HMPV 和 RSV 被歸入肺炎病毒科。HMPV（占4%）、RSV（占3%） 和副流感病毒（2%）分別在社區(qū)獲得性肺炎住院成人中被檢測(cè)到。5%-10%的造血干細(xì)胞移植（HSCT）和移植患者在移植后的100 天內(nèi)會(huì)受到感染，其中約 5%-50%的病例會(huì)影響下呼吸道。HMPV、RSV 和副流感病毒肺部感染傾向于以氣道為中心，繼發(fā)于纖毛呼吸道上皮細(xì)胞為主的感染。以氣道為中心的感染表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)，伴有或不伴有樹芽征、支氣管壁增厚、支氣管周圍磨玻璃影或?qū)嵶儯▓D 7-9）。在對(duì) 100 例（免疫功能正常和免疫功能低下）確診為 HMPV 的患者進(jìn)行的回顧性評(píng)估中，最常觀察到的異常影像學(xué)是雙側(cè)支氣管血管周圍氣腔磨玻璃影。只有少數(shù)患者進(jìn)行了CT檢查，最常見雙側(cè)磨玻璃影。略少于一半的患者出現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)。
圖7.一名63歲男子感染人偏肺病毒。(A)胸部矢狀位和(B)冠狀位CT顯示雙側(cè)支氣管血管周圍實(shí)變和磨玻璃影，提示支氣管肺炎。小葉中心結(jié)節(jié)(箭頭)也符合以氣道為中心的病變。附注:可能有氣管軟化(A)。 |
圖 8. 一名 29 歲急性骨髓性白血病患者在干細(xì)胞移植后感染呼吸道合胞病毒。正位胸片顯示雙側(cè)網(wǎng)狀模糊和支氣管壁增厚，提示細(xì)支氣管炎和支氣管炎。右肺中、下部和左肺周圍有更多局灶性氣腔模糊影（箭頭），可能代表相關(guān)肺炎。 |
圖9. 一名61歲的多發(fā)性骨髓瘤患者在接受化療時(shí)感染了副流感病毒。(甲）正位胸片顯示支氣管壁增厚，中央網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影。左肺中、下部也有斑片狀氣腔模糊（箭頭）。(B）矢狀位和（C）冠狀位 CT 顯示雙側(cè)小葉中心實(shí)變和磨玻璃結(jié)節(jié)，以及左肺舌葉和下葉局部實(shí)變（箭頭）。 |
盡管在免疫功能低下宿主的廣泛的肺炎病例中，小氣道疾病的表現(xiàn)可能被掩蓋，但在一小部分接受造血干細(xì)胞移植（HSCT）或肺移植的患者中，超過1/3的患者在CT上仍觀察到小結(jié)節(jié)或樹狀芽征。大多數(shù) RSV 和副流感病毒CT 與 HMPV 相似。多數(shù)患者CT表現(xiàn)為樹狀芽征及支氣管壁增厚。1/4—1/3的患者會(huì)出現(xiàn)磨玻璃影或?qū)嵶儭８绷鞲锌赡鼙?RSV 更容易引起斑片狀基底部多灶性實(shí)變。RSV 肺炎偶爾會(huì)出現(xiàn)胸腔積液，這與副流感病毒和 HMPV 肺炎不同，后者很少伴有積液。影像學(xué)檢查無法將 HMPV、RSV 和副流感病毒性肺炎與其他常見社區(qū)獲得性病原體（如支原體或流感嗜血桿菌）引起以氣道中心的感染可靠地區(qū)分開來（圖 10）。
圖 10. 一名 50 歲女性肺氣腫患者的流感嗜血桿菌肺炎。胸部 CT 顯示雙肺可見大量小葉中心結(jié)節(jié)，其中一些呈樹芽征，與感染性支氣管炎的影像學(xué)表現(xiàn)非常相似。 |
此外，約有1/3的病例可因 HMPV 引起結(jié)節(jié)性實(shí)變，而這一特征通常被認(rèn)為與細(xì)菌性肺炎有關(guān)。因此，這些以氣道為中心的感染的具體診斷通?；?RT-PCR 或血清學(xué)。由于目前還沒有有效的治療方法，因此對(duì)有癥狀的成人采取的是支持性治療。鼻病毒是一種主要的呼吸道病原體，在夏季和秋季發(fā)病率最高，最著名的是引起“普通感冒”，這是一種上呼吸道癥狀綜合征，包括流涕和咳嗽。此外，鼻病毒越來越被認(rèn)為是社區(qū)獲得性肺炎的一個(gè)原因，盡管在免疫功能低下的患者中比在免疫功能正常的患者中更常見。在前者中，它可能比前面描述的以呼吸道為中心的病毒(如RSV、HMPV)感染更常見。與其他病毒或細(xì)菌病原體合并感染在兩者患者中都很常見。鼻病毒肺炎的影學(xué)表現(xiàn)研究相對(duì)較少。選擇部分患者進(jìn)行BAL，主要集中在免疫功能低下的患者。影像學(xué)顯示大多數(shù)病例雙側(cè)模糊影，約一半主要在支氣管周圍。結(jié)節(jié)也存在，但不常見(圖11)。
圖11.一名59歲女性，咳嗽，鼻病毒PCR陽性。(A)胸部正位X線片顯示雙肺細(xì)微小結(jié)節(jié)。(B) 胸部 CT 證實(shí)雙側(cè)上葉有 2-3mm的小葉中心結(jié)節(jié)。 |
鼻病毒肺炎和流感肺炎造成的死亡率在該隊(duì)列患者中相似。不過，一般來說，在沒有細(xì)菌合并感染的情況下，鼻病毒引起嚴(yán)重癥狀的幾率可能低于前面討論的病毒。由于這一觀察結(jié)果以及目前缺乏針對(duì)鼻病毒的有效抗病毒藥物，因此檢測(cè)鼻病毒的臨床意義并不確定。治療目前是支持或者應(yīng)該直接針對(duì)合并病原體。漢坦病毒可能導(dǎo)致接觸過相關(guān)環(huán)境的健康成年人患上暴發(fā)性肺炎。這是一種通過吸入嚙齒動(dòng)物排泄物氣溶膠而感染的人畜共患傳染病。'新型 '漢坦病毒已在美國西部導(dǎo)致了幾次小規(guī)模的疫情爆發(fā)，第一次是 1993 年在四角地區(qū)。（與新型漢坦病毒相反，亞洲和歐洲的 '傳統(tǒng) '病毒最常導(dǎo)致出血性發(fā)熱并伴有腎綜合征）。在北美和南美，新型漢坦病毒可表現(xiàn)為心血管和呼吸衰竭，稱為漢坦病毒肺綜合征（HPS）。在這些患者中，漢坦病毒直接感染肺內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致廣泛的肺水腫和休克。從放射學(xué)角度看，HPS 可類似心源性肺水腫；盡管心臟輪廓正常。早期發(fā)現(xiàn)包括 Kerley B 線和支氣管周圍充血，均提示間質(zhì)水腫（圖 12）。
圖12.一名26歲婦女漢坦病毒感染早期肺部網(wǎng)狀影。胸部正位X線片示網(wǎng)狀云霧影，以下肺為主。 |
大多數(shù)患者在胸片上會(huì)迅速出現(xiàn)廣泛的主要是雙側(cè)肺門周圍或雙肺基底部云霧狀氣腔模糊影（圖13）。
圖13.一名54歲男性漢坦病毒感染發(fā)展為ARDS。(A) AP胸片示雙側(cè)肺門周圍“蝙蝠翼”型模糊影及Kerley B線，心廓大小正常，無胸腔積液。(B) 3天后的正位胸片顯示廣泛的雙側(cè)實(shí)變和模糊影，心臟輪廓模糊。右側(cè)小氣胸，右縱隔和右心臟邊界透光，為縱隔氣胸。ECMO置管。(C)胸部CT示雙側(cè)廣泛病變。左下肺葉縱膈氣腫和“Macklin effect”提示氣壓損傷(箭頭)。 （氣壓傷（barotrauma）通常指的是機(jī)械通氣患者使用的壓力過大之后導(dǎo)致的肺泡破裂，表現(xiàn)為肺泡外氣體，其最早期的改變即為“Macklin effect”，也就是所謂的肺間質(zhì)氣腫（PIE）。） |
有關(guān)漢坦病毒CT 表現(xiàn)的報(bào)告僅限于小型病例系列或病例報(bào)告，而且可能偏向于病情較輕、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。現(xiàn)有報(bào)告顯示，雙側(cè)中央型或基底部為主的磨玻璃影，小葉間隔增厚，偶爾伴有界限不清的小結(jié)節(jié)或局灶性實(shí)變。大多數(shù)患者有少量胸腔積液。可通過 IgM和IgG 陽性血清學(xué)分析或病毒基因組逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)診斷。漢坦病毒的發(fā)病率很高，全球發(fā)病率為 40%；但治療主要是支持性的，目前還沒有獲得美國食品與藥物管理局批準(zhǔn)的方法。雖然大多數(shù)病毒感染是在社區(qū)獲得的，但也有少數(shù)病毒，如單純皰疹病毒（HSV），會(huì)導(dǎo)致免疫功能正常的成年人在醫(yī)院環(huán)境中發(fā)病和死亡。HSV 感染可在免疫力低下的患者（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者）和一些免疫力正常但患有基礎(chǔ)疾病的患者（如燒傷、大手術(shù)、糖尿病和長期機(jī)械通氣）中，繼發(fā)于已潛伏病毒的再激活，從而引發(fā)支氣管肺炎。由于 HSV 感染的發(fā)病率較低，因此對(duì)免疫功能正常和低下患者的放射學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行了合并研究。在一項(xiàng)對(duì) 23 名患者進(jìn)行的研究中，所有患者的 X 光片上都顯示出多灶性斑片狀或節(jié)段性氣腔模糊影，其中大多數(shù)患者的氣腔模糊影既有中心的，也有周邊的。約半數(shù)患者有胸腔積液。據(jù)報(bào)道，大多數(shù)患者的胸部CT結(jié)果顯示為多灶性磨玻璃影，并伴有細(xì)支氣管周圍區(qū)實(shí)變以及小葉間隔和支氣管壁增厚。與水痘相比，結(jié)節(jié)在 HSV 感染中并不常見，但 30% 的患者在 CT 上可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)（見本期 Brixey 及其同事的文章 '肺炎的非影像診斷檢測(cè)'）。這些結(jié)節(jié)可能是小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié)，也可能是大于5mm的離散的結(jié)節(jié)，其中一些可表現(xiàn)暈征?？赡軙?huì)出現(xiàn)胸腔積液，但淋巴結(jié)病并不常見。在重癥患者中，口腔和 BAL HSV的陽性是非特異性的，其本身并不能證明是HSV肺炎（圖14）。例如，在高達(dá) 71% 的 ARDS 患者呼吸道樣本中檢測(cè)到 HSV。
圖14. 一名44歲男性，患有肺炎假單胞菌。在住院2周后的支氣管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)皰疹病毒。(A)胸片示右上肺實(shí)變，更提示細(xì)菌性肺炎。(B)胸部CT顯示右下肺葉上段廣泛實(shí)變，左肺下葉有較小的實(shí)變?cè)睢６嘣顚?shí)變符合細(xì)菌性肺炎。支氣管鏡檢查中出現(xiàn)HSV病毒可能是偶然的，對(duì)患者的肺炎沒有明顯的影響。 |
其他幾種病毒也與院內(nèi)感染有關(guān)，但它們的作用仍不確定。與 HSV 一樣，CMV 也可在潛伏感染后重新激活，并被認(rèn)為是獲得呼吸機(jī)性肺炎的另一來源（見下文）。關(guān)于 CMV 陽性是否真的會(huì)惡化臨床結(jié)果或?qū)е路螕p傷，目前還存在爭議。多食棘阿米巴米米病毒（mimivirus）是一種阿米巴相關(guān)病毒，最近在住院成人和長期護(hù)理機(jī)構(gòu)成人的下呼吸道中被分離出來。然而，它作為一種真正的病原體的地位是有爭議的，疑似病例的米米病毒性肺炎僅限于病例報(bào)告。社區(qū)獲得性病毒性呼吸道感染，通常也會(huì)影響免疫力低下的人，會(huì)引起重癥肺炎。通常在免疫功能正常的宿主中導(dǎo)致有限癥狀。對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的放射學(xué)研究經(jīng)常將免疫功能正常和免疫功能低下的患者結(jié)合起來，以增加樣本量，因此，對(duì)于幾種病原體，兩種患者群體的影像學(xué)表現(xiàn)都已在上文進(jìn)行了回顧。巨細(xì)胞病毒（CMV）是一種無處不在的病原體，其與肺炎的關(guān)系主要局限于免疫力低下的成人。水痘肺炎在免疫力低下的患者中最為常見，但在沒有普及水痘疫苗接種的國家，水痘仍然是免疫力正常的成人患重癥肺炎的原因之一。巨細(xì)胞病毒可引起全身感染，急性期可表現(xiàn)為單核細(xì)胞增多癥、咽炎、發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大。該病毒通常建立慢性潛伏感染，可在免疫功能低下的宿主中重新激活，如造血干細(xì)胞移植后，實(shí)體器官移植(特別是肺移植)，以及獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)患者。雖然 CMV 并非專門的呼吸道病原體，但它可在這些患者中引起嚴(yán)重肺炎。在造血干細(xì)胞移植中預(yù)防 CMV 非常有效，可將感染率從 20%-70% 降至 1%-3%，但在接受肺移植者中效果較差（參見本期 Michelle Hershman 和 Scott Simpson 的文章 '實(shí)體器官移植中的胸部感染；放射學(xué)特征和診斷方法'）。由于 CMV 在肺部通常代表全身感染的再激活，而非吸入病原體，因此其在肺部的表現(xiàn)是多形性的，并不局限于氣道疾病。胸片上最常見的異常是雙側(cè)模糊影，在胸部 CT 上表現(xiàn)為雙側(cè)磨玻璃影。在嚴(yán)重病例中，多灶性實(shí)變可占主導(dǎo)地位，或與磨玻璃影混雜在一起（圖 15和16）。小葉間隔增厚和胸腔積液是較少見。有暈征的結(jié)節(jié)并不常見，空洞型結(jié)節(jié)也有報(bào)道，但很少見。
圖15.一名52歲男性腎移植后巨細(xì)胞病毒感染。冠狀胸部CT以雙側(cè)下葉支氣管血管周圍磨玻璃影為主。右肺尖部可見少量結(jié)節(jié)。(由佛羅里達(dá)州杰克遜維爾的醫(yī)學(xué)博士B Little提供)。 |
圖16.一名 62 歲的女性CMV，曾因非缺血性心肌病接受過心臟移植手術(shù)。由于血小板減少/貧血，她在移植后很早就停止了預(yù)防 CMV 的治療。胸部冠狀 CT 示雙側(cè)彌漫性結(jié)節(jié)，支氣管周圍輕度磨玻璃影。(賓夕法尼亞州費(fèi)城醫(yī)學(xué)博士 F Dako 提供）。 |
巨細(xì)胞病毒是艾滋病毒感染者中最常見的病毒感染，但在HAART（高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療）出現(xiàn)后已變得不那么普遍。在HIV巨細(xì)胞病毒感染的發(fā)現(xiàn)與前面描述的相似。X線片常顯示雙側(cè)模糊影，CT表現(xiàn)為磨玻璃影。實(shí)變、離散性腫塊和結(jié)節(jié)也可發(fā)生，CT上可見氣道異常(支氣管擴(kuò)張和支氣管壁增厚)。耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)與巨細(xì)胞病毒難以區(qū)分，因?yàn)檫@兩種感染均見于CD4計(jì)數(shù)極低的患者，并可表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影。然而，巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)微結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)的頻率高于肺孢子菌。在CMV中實(shí)變和暈征可見到明顯更高的程度。CMV與PJP的相對(duì)可能性分別高度依賴于病毒/和/或孢子菌肺炎的預(yù)防。巨細(xì)胞病毒肺炎的診斷是困難的，類似于HSV肺部感染(見上文“醫(yī)院相關(guān)性病毒性肺炎”)。與其他潛伏感染一樣，BAL液病毒培養(yǎng)物中巨細(xì)胞病毒的存在并不能證明是致病性巨細(xì)胞病毒感染。更明確的診斷可通過BAL細(xì)胞學(xué)或其他方法(見Brixey等人)。一線治療是全身靜脈注射抗病毒藥物更昔洛韋。Foscarnet和Cidofovir是抗病毒藥物，可用于耐藥感染。水痘是皰疹病毒家族中的一員，可導(dǎo)致免疫力低下的患者和未接種疫苗的免疫力健全的成年人患上重癥肺炎。美國大多數(shù)兒童在12個(gè)月大后接種了水痘病毒疫苗，但只有在社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較高的國家才普遍接種疫苗。未接種疫苗且在兒童時(shí)期未受感染的個(gè)體在成年后有感染水痘的風(fēng)險(xiǎn)，受感染成人的5%-15%會(huì)患肺炎。與兒童相比，成人水痘肺炎的住院風(fēng)險(xiǎn)高出4-50倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)高出174倍。重癥肺炎通常在水痘特征性皮疹出現(xiàn)后平均3天發(fā)病，并可迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。插管患者死亡率達(dá)50%。胸片顯示小于1cm的模糊結(jié)節(jié)，可能聯(lián)合。偶見實(shí)變、肺門淋巴結(jié)病變或胸腔積液。免疫功能正常的宿主的胸部CT常顯示 1-10 mm的向心性結(jié)節(jié)，伴有或不伴有磨玻璃暈征，以及隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)。免疫功能正常和免疫抑制的重癥肺炎患者的 CT 顯示，50% 的病例有向心性結(jié)節(jié)，不到一半的病例有實(shí)變和磨玻璃影，約1/3的病例有滲出（圖17和18）。隨機(jī)分布的 2 -3mm鈣化結(jié)節(jié)是感染痊愈的典型表現(xiàn)。
圖17. 一名72歲男性多發(fā)性骨髓瘤自體移植后并發(fā)水痘肺炎。(A)正位X線片顯示右肺多發(fā)結(jié)節(jié)。(B)冠狀位胸部CT圖像顯示局部病灶性的鄰近小葉中心結(jié)節(jié)實(shí)變聚集成群。下肺葉微結(jié)節(jié)較少。(S Moran, MD, Seattle, Washington.) |
圖18.一名 54 歲多發(fā)性骨髓瘤患者的水痘肺炎，造血干細(xì)胞移植（HSCT）后證實(shí)復(fù)發(fā)。(A）正位胸片顯示彌漫性雙側(cè)網(wǎng)狀和微結(jié)節(jié)性模糊影。(B）冠狀胸部 CT 證實(shí)隨機(jī)分布的彌漫性實(shí)變和磨玻璃微結(jié)節(jié)。這種分布表明感染有血行傳播的成分。(華盛頓州西雅圖市 S Moran醫(yī)生提供）。 |
水痘的一線療法是靜脈注射抗病毒藥物阿昔洛韋。在有典型皮疹和接觸史的情況下，通常在 PCR 確診之前就開始治療。病毒性肺炎在免疫功能健全和免疫功能低下的宿主中都很常見，通常在后者中會(huì)引起更嚴(yán)重的疾病。幾種病毒性肺炎，如流感、HMPV、RSV和副流感，表現(xiàn)出類似的以氣道為中心的分布，特定病毒的可能性，通常取決于季節(jié)性流行。其他病毒性肺炎，如腺病毒，經(jīng)常引起肺炎，其影像學(xué)檢查結(jié)果與社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎無異。對(duì)于少數(shù)病原體來說，其他因素可能是影響感染的關(guān)鍵，例如漢坦病毒的環(huán)境暴露和水痘疫苗接種情況。對(duì)于通常會(huì)導(dǎo)致人類慢性感染的病原體，如HSV和CMV，感染與臨床肺炎之間的關(guān)系非常復(fù)雜，且尚未完全明了。水痘的影像以微結(jié)節(jié)為主，漢坦病毒肺綜合征(HPS)的影像以線狀間質(zhì)混濁為主。HMPV、RSV 和副流感病毒的肺部感染傾向于以氣道為中心，并伴有細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)。由于這種影像學(xué)與細(xì)菌感染相似，因此診斷通?；?PCR。 流感也是一種以氣道為中心的感染，可引起細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎。彌漫性氣道病變?cè)诖蠖鄶?shù)季節(jié)性暴發(fā)中很少見，但在感染新型流感病毒（如甲型 H1N1 流感和禽流感）時(shí)較為常見。腺病毒可引起大葉型實(shí)變，在感染其他病毒病原體（包括流感）的情況下，這提示細(xì)菌合并感染。HSV 和 CMV 感染都是潛伏感染的全身再激活，而不是急性原發(fā)性肺部感染，呼吸道培養(yǎng)陽性并不能證明是肺炎。在免疫力低下的宿主（晚期艾滋病患者）中，CMV 最常表現(xiàn)為磨玻璃影和小葉中心微結(jié)節(jié)。 水痘和漢坦病毒可導(dǎo)致原本健康的成年人患上重癥肺炎，一種是在沒有接種疫苗或兒童期沒有感染的情況下，另一種是在接觸特定環(huán)境后。水痘的影像以微結(jié)節(jié)為主，漢坦病毒肺綜合征(HPS)的影像以線狀間質(zhì)模糊為主。1.Jennifer Febbo, MDa,*, Jonathan Revels,DOa,Loren Ketai,MDb.Viral Pnemonias.Radiol Clin N Am 60 (2022) 383–397. 整理供醫(yī)學(xué)專業(yè)人員學(xué)習(xí)交流，文中觀點(diǎn)，如有不妥，敬請(qǐng)指正。
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