早讀 | 急性冠脈綜合征的血運重建治療策略

彈指間的跳動 2023-11-10 發(fā)布于山東

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急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，ACS涵蓋了 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），其中 NSTEMI與UA合稱非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。ACS的發(fā)病率在我國依然呈逐年增加的態(tài)勢。時間就是心肌，盡管急性心肌梗死是死亡風(fēng)險極高的危重疾病，但如診治及時，它是一個可救治的疾病。本文將總結(jié)現(xiàn)指南推薦的ACS患者血運重建治療策略。

ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. STEMI：cTn>99^th正常參考值上限(ULN)或 CK-MB>99^th ULN，心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，伴有下列情況之或以上者: 持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常。

2. NSTEMI：cTn>99^th ULN 或 CK-MB>99^th ULN，并同時伴有下列情況之一或以上者 : 持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常。

3. UA：cTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置，少見 ST 段抬高（血管痙攣性心絞痛）。

ACS的治療

1. 一般性常規(guī)處理

包括多功能心電監(jiān)護(hù)、吸氧（有低氧血癥時）、開放靜脈通道、以及必要的鎮(zhèn)痛（如使用嗎啡）抗血小板、抗凝、抗缺血治療等均為常規(guī)治療。

抗血小板藥物包括環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）、 P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑（阿昔單抗、替羅非班等）。

抗凝藥物包括：普通肝素、低相對分子質(zhì)量肝素、磺達(dá)肝癸鈉、比伐蘆定。

2. 血運重建治療策略

（1）STEMI患者的溶栓治療

溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI時間明顯延遲時，溶栓適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，且院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。期望門-針時間小于30min。

表1 STEMI患者的溶栓治療的推薦

推薦意見	建議分類、證據(jù)等級
對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI相似，有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療。	Ⅰ，A
發(fā)病 12 h 以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無禁忌證者行溶栓治療。	Ⅰ，A
發(fā)病 3-12 h行溶栓治療，其療效不及直接PCI，但仍能獲益	Ⅰ，A
發(fā)病12 ~ 24 h仍有持續(xù)或反復(fù)缺血性胸痛和持續(xù) ST段拾高，溶栓治療仍然有效。	Ⅱa，C
擬行直接 PCI者，PCI前不行溶栓治療	Ⅲ，A
ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高）不行溶栓治療。	Ⅲ，B
STEMI 發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不行溶栓治療。	Ⅲ，C

溶栓治療成功（血管再通）的臨床評估（間接判定指標(biāo)）：
① 60～90min內(nèi)ECG抬高的ST 段至少回落50%；

② CK-MB峰值提前至發(fā)病12 h ～ 14 h 內(nèi) ；

③ 2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；

④ 2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。

具備上述4項中的2項或2項以上者，考慮再通；但第③和④兩項組合不能判定為再通。

表2 溶栓后PCI的推薦

推薦意見	建議分類、證據(jù)等級
經(jīng)靜脈溶栓治療的患者溶栓后應(yīng)盡早 ( 24h內(nèi))送至PCI中心	Ⅰ，A
即使臨床溶栓成功，也建議溶栓后2h~24h內(nèi)行冠狀動脈造影并對梗死相關(guān)血管行血運重建	Ⅰ，A
溶栓后出現(xiàn)心源性休克或嚴(yán)重急性心力衰竭時行急診冠狀動脈造影并對相關(guān)血管行血運重建	Ⅰ，A
對溶栓治療失敗患者行急診補救性PCI	Ⅰ，A
溶栓成功后，如果出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、以及危及生命的室性心律失?；蛴性俅伍]塞證據(jù)時，行急診PCI	Ⅰ，A

（2）STEMI患者直接行PCI心肌再灌注

當(dāng)前國內(nèi)外指南均推薦直接PCI作為STEMI患者再灌注治療的首選策略，并要求就診至球囊擴(kuò)張（D2B）時間＜90 min。

表3 STEMI患者PCI的推薦

推薦意見	建議分類、證據(jù)等級
推薦對所有發(fā)病<12小時且ST段持續(xù)性抬高的患者行再灌注治療	Ⅰ，A
伴嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克時(不受發(fā)病時間限制）	Ⅰ，B
發(fā)病 12 ~ 24 h 內(nèi)存在持續(xù)性心肌缺血、心力衰竭或致命性心律失常的癥狀或體征。	Ⅰ，C
對因就診延遲(發(fā)病后12-48h)并具有臨床和或心電圖缺血證據(jù)的患者行直接 PCI	Ⅱa，B
對于有多支血管病變的血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，指南也建議在罪犯血管的初次血運重建成功后，對重要的非罪犯血管，也需要進(jìn)行分期PCI治療，以降低患者死亡或心肌梗死風(fēng)險。	Ⅰ
對于罪犯血管血運重建無并發(fā)癥、低復(fù)雜性非罪犯冠脈病變和腎功能正常的血流動力學(xué)穩(wěn)定患者?？梢钥紤]在開通罪犯血管的同時，開通非犯罪血管。	ⅡB
在STEMI患者出現(xiàn)心源性休克、血流動力學(xué)已經(jīng)出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況下，不推薦同時干預(yù)非犯罪血管	Ⅲ

（3）NSTEMI行PCI心肌再灌注

推薦意見	建議分類、證據(jù)等級
極高危缺血患者，包括：①心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；③心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；④急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；⑤再發(fā)ST-T動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。建議行緊急介入策略(<2h)	Ⅰ，C
高危缺血患者，包括：①cTn動態(tài)改變；②ST 段或T波動態(tài)演變(有或無癥狀)；③GRACE評分>140分。建議早期介入策略(<24h)	Ⅰ，A
中危缺血患者，包括：①糖尿??；②腎功能不全，估算腎小球濾過率(eGFR)<60 ml/(min·1.73m²)；③左心室功能下降(左心室射血分?jǐn)?shù)<40%)或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心絞痛；⑤近期行PCI治療；⑥既往行CABG治療；⑦109分<GRACE評分<140分；⑧無創(chuàng)檢查時反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀。建議介入策略(<72h)。	Ⅰ，A
對無癥狀的低?；颊?，建議先行無創(chuàng)性檢查(如負(fù)荷試驗、心臟超聲等)，尋找缺血證據(jù)，再決定是否采用介入策略。	Ⅰ，A

（4）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）

緊急CABG也是再灌注治療的一種手段，僅在少部分患者中考慮實施:

①溶栓治療或PCI后仍有持續(xù)的或反復(fù)的缺血;

②冠狀動脈造影顯示血管解剖特點不適合行PCI;

③心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥如室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂等。

歐洲指南對于左主干病變（無論SYNTAX評分高低）和三支病變（無論是否合并糖尿?。┗颊?，均將CABG作為ⅠA類推薦。新指南對于伴有高復(fù)雜性的顯著左主干病變，以及復(fù)雜或彌漫性多支病變（如SYNTAX評分>33分）的患者，優(yōu)選CABG，分別給予Ⅰb、Ⅱa類推薦。

參考文獻(xiàn)：

[1] Writing Committee Members; Lawton JS, Tamis-Holland JE, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022 Jan 18;79(2):197-215.

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,國家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診急救分會.急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）.臨床急診雜志.2019.20(4):253-262.