近期，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會等發(fā)布了《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》，以縮短 ACS 患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時間，規(guī)范并更新國內(nèi) ACS 的診療流程。

全文發(fā)表在《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》上，現(xiàn)整理如下，一起來看看指南中的重要內(nèi)容吧。

急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），其中 NSTEMI 與 UA 合稱非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。

ACS 患者的診治需要多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗科和影像學(xué)科的合作。胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后盡可能短的時間內(nèi)實施以下措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療（圖１）。

圖 1 為 ACS 診治流程

若患者出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定等危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護、吸氧、開放靜脈通道，查驗血生化、心臟功能標記物（BNP 或 NT-proBNP）、D-二聚體及凝血功能、肝腎功能等。

心肌肌鈣蛋白 I/T（cTn I/T）是用于 AMI 診斷的特異度高、敏感度好的生物學(xué)標志物，高敏感方法檢測的 cTn I/T 稱為高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。推薦首選 hs-cTn 檢測，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔 1～2 h 再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過 30%，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。

若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示 ACS 可能，則在 3～6 h 后重復(fù)檢查。在 AMI 早期 cTn（hs-cTn）升高階段，CK-MB 對于判斷再梗死有益。STEMI 患者的心電圖有特殊診斷價值。

a. 至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián) J 點后新出現(xiàn) ST 段弓背向上抬高 ［V2-V3 導(dǎo)聯(lián) ≥０.25 ｍV（＜40 歲男性）、≥ 0.2 ｍV（≥ 40 歲男性）或 ≥ 0.15 ｍV（女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián) ≥ 0.1 ｍＶ］ 伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波減低；

b. 新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；

c. 超急性期 T 波改變。當原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷，見表１、表２。

注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。

（1）STEMI

風(fēng)險評估是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡、女性、KillipⅡ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100 ｍｍＨg（１ｍｍHg＝0.133 kPa）、心率＞100 次/min、糖尿病、肌酐增高、cTn 明顯升高等是 STEMI 患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。

溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁 STEMI 患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的 STEMI 患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為 STEMI 危險分層提供重要信息。

（2）NSTEMI

可使用確定的風(fēng)險評分體系進行病情和預(yù)后評估（Ⅰ，B）。

a. 缺血風(fēng)險：GRACE 評分（表 3）對入院和出院患者提供了較為準確的風(fēng)險評估。

b. 出血風(fēng)險：對于接受冠狀動脈造影的 ACS 患者，CRUSADE 評分（表 4）的應(yīng)用價值較高。

（1）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表 5-7。

（2）溶栓治療

a. STEMI 患者的溶栓治療，見表８～12。溶栓治療快速、簡便，在不具備 PCI 條件的醫(yī)院或因各種原因使 FMC 至 PCI 時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的 STEMI 患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。

b. NSTE-ACS 患者的溶栓治療：不推薦 NSTE-ACS 患者行靜脈溶栓治療。

（3）PCI 治療

a. STEMI 患者的 PCI：見表 13。

b. NSTE-ACS 的 PCI：準確危險分層，早期識別高?；颊摺τ跇O高?；蚋呶；颊撸ㄗh采取積極的早期介入策略（表 14）。

（4）急診特殊臨床情況處理

a. ACS 臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)用注意事項：ACS 患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時常合用 PPI 以減少消化道出血風(fēng)險。

一些研究提示，部分 PPI 可降低氯吡格雷的抗血小板療效，其因在于氯吡格雷與 PPI 均通過 CYP2C19 酶代謝，PPI 可競爭性抑制氯吡格雷的作用。

替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經(jīng) CYP2C19 酶的代謝途徑，聯(lián)合 PPI 時不會對藥代動力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。PLATO 及其亞組研究也證實，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用 PPI 不影響其抗血小板療效。

b. ACS 合并消化道出血的處理　

急性消化道出血總的治療原則是：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用 PPI；必要時輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴重出血的患者需暫時停用抗血小板藥物，并嚴格掌握輸血適應(yīng)證：對血液動力學(xué)穩(wěn)定、血細胞比容＞25% 或血紅蛋白＞80/Ｌ的患者可暫不輸血。

PPI 是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過 PPI 治療和/或內(nèi)鏡下止血后，嚴密監(jiān)測至少 24 h，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與 PPI 聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測患者出血復(fù)發(fā)的可能。

c. 腎功能不全的 ACS 患者抗栓用藥選擇　慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整見表 15。

d. STEMI 患者心源性休克的處理　

心源性休克可為 STEMI 的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。必要時需行血液動力學(xué)監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效。除 STEMI 一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學(xué)。嚴重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為 ［5～15μｇ/（kg·min）］，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺 ［3～10μｇ/（kg·min）］。

大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素 2～8μｇ/min。STEMI 患者心源性休克的急診血運重建治療建議見表16。

e. 血小板減少患者的抗栓處理　

在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到＜1000000/Ｌ（或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值相對下降＞50%），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血小板減少至 30000～40000/Ｌ，抗凝要選擇進一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動脈造影前應(yīng)用璜達肝癸鈉或比伐蘆定。

由于比較不同抗血小板藥物的隨機對照研究一般會排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導(dǎo)對這類患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。治療過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)和出血傾向，若血小板計數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物。

ACS 的救治需要多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員協(xié)作，科學(xué)、規(guī)范的院前急救和急診科處理尤為重要。本指南作為指導(dǎo) ACS 快速診療的學(xué)術(shù)文件，簡明、實用，對于提高院前和院內(nèi)急診醫(yī)護人員診治 ACS 的能力、合理利用醫(yī)療資源、以及促進未來交叉學(xué)科的發(fā)展有深遠意義。