陶貴周  屈寶澤   2012-12-25

住院后初始處理
一、吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。
二、及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥。
三、糾正因肺淤血和肺通氣和（或）血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。
四、迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。
STEMI時劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速室性心律失常。
五、嗎啡
在急性心肌梗死鎮(zhèn)痛治療中的地位沒有改變，仍然建議使用。用法:2～4 mg靜脈推注，而且隔5～15分鐘可以加大劑量到2～8 mg靜脈推注。
六、非甾體消炎藥 (NSAIDS)
新指南明確了關(guān)于非甾體消炎藥 (NSAIDS)的使用。指出在急性心肌梗死急性期，除阿司匹林以外的NSAIDS不論是選擇性還是非選擇性COX-2抑制劑，都應(yīng)該停用 (1類推薦，證據(jù)水平:C)。理由是有研究證實，在發(fā)生STEMI后的7天內(nèi)使用NSAID將增加死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭和心臟破裂的風(fēng)險。
再灌注治療
一、溶栓治療
　　1.ST段抬高心肌梗死溶栓治療指征
STEMI癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。STEMI癥狀出現(xiàn)12～24小時內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。
2.溶栓治療首選條件
如下：①不具備12h急診PCI治療條件的醫(yī)院。②不具備12h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運條件的醫(yī)院。③具備12h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h）。④具備12h急診PCI治療條件，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴張時間超過90min（新指南的建議為：FMC（首次醫(yī)療接觸）到球囊擴張的時間）。
3.特殊患者處理
心源性休克患者應(yīng)該緊急進行血運重建治療，如PCI或CABG，如無條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。
4.溶栓的絕對禁忌癥
包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤，近期的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷（3周內(nèi)），近期胃腸道出血（1個月），主動脈夾層，出血性疾病，難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺），出血性卒中或原因不明的卒中，6個月內(nèi)的缺血性卒中等。
5.溶栓療效評估
標(biāo)準(zhǔn)如下：①溶栓治療開始后60～90分鐘內(nèi)ST段抬高至少降低50%。 ②患者在溶栓后2小時內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。③心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到發(fā)病12～18小時內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12小時內(nèi)。④溶栓后的2～3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。
二、PCI治療
　　1.直接PCI
I類推薦
（1）如果即刻可行，且能及時進行（就診-球囊擴張時間<90min），對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)或可能出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI。急診PCI 應(yīng)當(dāng)有經(jīng)驗的醫(yī)生（每年至少獨立完成50例PCI），并在具備條件的導(dǎo)管室（每年至少完成100例PCI）進行（證據(jù)水平A）。
（2）年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成，應(yīng)當(dāng)直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌癥和（或）不適合有創(chuàng)治療（證據(jù)水平A）。
（3）癥狀發(fā)作<12h，伴有嚴(yán)重新功能不全和（或）肺水腫（killip Ⅲ 級）的患者應(yīng)行直接PCI（證據(jù)水平B）。
（4）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）。
2.轉(zhuǎn)運PCI
高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌癥或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治療同時，盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院。根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI。
溶栓后緊急PCI
I類推薦：接受溶栓治療的患者的患者具備以下任何一項，推薦其接受冠狀動脈造影及PCI治療①年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療（證據(jù)水平B）；②發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（killip Ⅲ級）（證據(jù)水平B）；③有血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常（證據(jù)水平C）。
4.早期溶栓成功或未溶栓患者（>24h）PCI
在對此類患者詳細(xì)臨床評估后，擇期PCI的患者推薦指證為：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)（I，C）；病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)（I，B）；病變適宜PCI且有心源性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定（I，B）；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<0.40、心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCI(a，C);急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)，也應(yīng)考慮行PCI治療(a，C）；對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動脈的嚴(yán)重狹窄與發(fā)病24h后行PCI(b，C)。
5.多支血管閉塞STEMI的處理策略
STEMI如果冠狀動脈血管同時閉塞兩支或三支，應(yīng)緊急安裝IABP下和（或）臨時心臟起搏器，緊急開通優(yōu)勢血管，開通主要的血管后，可同時開通其他閉塞血管，如果一支是急性閉塞血管，另一支是亞急性閉塞血管，可緊急安裝IABP下和（或）臨時心臟起搏器，可先開通急性閉塞血管，病情穩(wěn)定后（一周或兩周后）開通另一支亞急性閉塞血管。如果一支血管為急性閉塞血管，另外一支或兩支為慢性閉塞血管，應(yīng)安裝IABP下和（或）臨時心臟起搏器，緊急開通急性閉塞血管，（有雜交手術(shù)室條件可進行雜交手術(shù)）間隔一個月或兩個月行外科搭橋手術(shù)或介入治療。
　三、雜交手術(shù)治療
　　對于多支血管病變的STEMI介入治療開通本次梗塞相關(guān)血管，其他亞急性或慢性閉塞血管根據(jù)病情可同時考慮小切口不停跳搭橋手術(shù)，即所謂的雜交手術(shù)。
四、外科手術(shù)治療
　　1.CABG:對少數(shù)STEMI合并心源性休克不適宜PCI者，急診的CABG可降低病死率。機械性并發(fā)癥（如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔）并引起心源性休克時，在急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。
2.對于不適于介入治療和雜交手術(shù)治療的左主干病變或三支血管病變的STEMI可與心外科共同會診是否進行外科搭橋手術(shù)治療。但必須首先安裝IABP保駕，且手術(shù)死亡率極高。

                                                             （后記：本文主要參考中國2010年STEMI診斷與治療指南）
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