據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》顯示，目前估計(jì)全國(guó)有心血管病患者2.9億，急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)逐年增加，且呈年輕化趨勢(shì)，已成為我國(guó)居民致死、致殘和勞動(dòng)力喪失的重要原因。如何快速有效救治ACS患者，是擺在臨床醫(yī)生面前的一道難題。第26屆'長(zhǎng)城會(huì)'上，北京朝陽醫(yī)院急診中心曾紅教授結(jié)合自身多年工作經(jīng)驗(yàn)，為與會(huì)者做了精彩報(bào)告。

ACS通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，病變斑塊破裂、出血及血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈堵塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。臨床按其心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。STEMI意味著冠脈血管完全閉塞；UA /NSTEMI通常被認(rèn)為是冠脈血管嚴(yán)重狹窄或閉塞而側(cè)支循環(huán)形成充分。

上世紀(jì)50-60年代對(duì)于STEMI只使用一般藥物治療，病死率高達(dá)30%；70年代伴隨CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)室）的建立，病死率下降到15%；自 1986年進(jìn)入再灌注治療時(shí)代至今20多年的時(shí)間，住院病死率降低了70%，最低僅為4%（溶栓使病死率降至7%-8%，急診PCI使病死率降至4%）。

再灌注治療的基本方法包括靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），由于PCI技術(shù)的快速發(fā)展和巨大優(yōu)勢(shì)以及CABG技 術(shù)的創(chuàng)傷性、風(fēng)險(xiǎn)性、難以普及性等缺憾,真實(shí)世界中急診CABG的病例越來越少。靜脈溶栓、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)以及兩者的合理聯(lián)合仍然是當(dāng)前最主流的再通治療方法。治療理念為'時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命'。

如果能在0.5h內(nèi)進(jìn)行再灌注治療，可以預(yù)防心肌梗死；0.5-2h，可以大量挽救心肌和梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）開通獲益；2-6h，心肌挽救降低，IRA開通獲益；＞6h，基本不挽救心肌，但有IRA開通的益處。

指南強(qiáng)調(diào)無論采用何種再灌注方法，均應(yīng)盡量縮短患者的總?cè)毖獣r(shí)間，一般來講，從發(fā)病到醫(yī)院應(yīng)＜120 min，最好＜60 min。具備急診PCI條件者，D2B＜90 min（Ⅰ，A）。不具備介入能力，且不能迅速轉(zhuǎn)院，無禁忌證者行溶栓治療，DTN＜30 min（Ⅰ，A）。

治療開始時(shí)間決定再灌注治療的獲益程度，研究顯示，在相同時(shí)間干預(yù)下，直接PCI較溶栓有更低的死亡率；在不同時(shí)間干預(yù)下，更早的溶栓較延遲的直接PCI獲得更低死亡率。

2012年ESC指南和2013年ACCF/AHA指南對(duì)STEMI再灌注治療的推薦意見為：

●再灌注治療適用于所有發(fā)?。?2h，且ST段持續(xù)性抬高或（推測(cè)的）新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（Ⅰ，A）。

●再灌注治療（首選直接PCI）適用于存在持續(xù)缺血證據(jù)，盡管發(fā)病大于12h、胸痛消失、或ECG已回落到基線（Ⅰ，C）。

●發(fā)病12-24h的穩(wěn)定患者可考慮再灌注治療，即直接PCI（Ⅱb，B）。

●發(fā)病大于24h的穩(wěn)定患者，沒有缺血證據(jù)（無論是否溶栓），不建議常規(guī)對(duì)完全閉塞病變實(shí)施PCI（Ⅲ，A）。

TIMI血流分級(jí)用來評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈再灌注，分為：0級(jí)（無灌注）：血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；1級(jí)（滲透而無灌注）：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)（部分灌注）：造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；3級(jí)（完全灌注）：造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。

STEMI溶栓治療的TIMI 3級(jí)血流率最多只能達(dá)到63%，直接PCI的TIMI 3級(jí)血流率可達(dá)90%以上。PRAGUE-2試驗(yàn)顯示，＜3h，溶栓與PCI 30天死亡率無顯著差異；＞3h，30天死亡率溶栓高于PCI。

溶栓治療有簡(jiǎn)單易行、應(yīng)用方便、價(jià)格低廉、療效確切、降低死亡率、保護(hù)左心室功能等優(yōu)點(diǎn)，但溶栓治療仍存在相當(dāng)多的不足之處：①再通不完全：靜脈溶栓的再通率僅為60%-80%。②再通不充分：僅30%-55%患者溶栓后冠狀動(dòng)脈血流可達(dá)TIMI 3級(jí)。③再通不持久：溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15%-20%。④出血并發(fā)癥多：有1%-2%的出血并發(fā)癥。⑤時(shí)效性嚴(yán)格：通常認(rèn)為2小時(shí)內(nèi)是溶栓治療的'黃金時(shí)間'，超過2小時(shí)溶栓治療效果'大打折扣'。

PCI受時(shí)間限制性不如溶栓治療顯著，在不同的時(shí)間點(diǎn)均可基本滿足實(shí)現(xiàn)冠脈血管'早期、完全、持久'暢通的要求，是急性心肌梗死治療的'金標(biāo)準(zhǔn)'。PCI保障了90%以上患者的冠狀動(dòng)脈血流得到穩(wěn)定改善，85%以上恢復(fù)至TIMI 3級(jí)，特別是在直接PCI的患者中，嚴(yán)重出血比靜脈溶栓者少見，梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少，并且越是高危亞組患者，其獲益越大。

（1）適應(yīng)證

●發(fā)病≤3h來院。

●不適合介入治療，如導(dǎo)管室占用或無導(dǎo)管室，血管入路困難，無法到達(dá)技術(shù)熟練的介入中心。介入治療會(huì)有延誤，如轉(zhuǎn)運(yùn)距離過長(zhǎng)，D2B＞90 min。

●PCI開始時(shí)間比溶栓延遲＞1h。

（2）溶栓獲益

●STEMI時(shí)，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，溶栓獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流級(jí)別。

●發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。

●發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。

●發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效（Ⅱa，B）。溶栓的生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死患者，溶栓獲益最大。

●院前溶栓獲益更大，但條件難以達(dá)到。

（3）指南推薦

2010年中國(guó)STEMI指南對(duì)溶栓適應(yīng)證的推薦意見為：發(fā)?。?h，溶栓獲益最大；發(fā)病3-12h，PCI和溶栓開始時(shí)間相差＞60 min，或D2B＞90 min，優(yōu)先考慮溶栓；發(fā)病12-24h，無PCI條件，可選擇性溶栓；發(fā)?。?4h，癥狀緩解，不溶栓。

（1）適應(yīng)證

●技術(shù)熟練的PCI中心，如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)≥75例/年，手術(shù)組直接PCI經(jīng)驗(yàn)≥36例/年，D2B時(shí)間＜90 min。

●高危STEMI，如心源性休克，Killip≥3級(jí)。

●存在溶栓禁忌證，尤其是顱內(nèi)出血高危者。

●發(fā)?。?h來院。

（2）直接PCI

高?；颊攉@益明顯，如患者年齡≥75歲，陳舊性心肌梗塞（OMI）史，首次收縮壓（SBP）＜100 mmHg和心率（HR）＞100 次/min，就診時(shí)心功能Killip Ⅱ-Ⅳ級(jí)，前壁STEMI等。

（3）指南推薦

2010年中國(guó)STEMI指南對(duì)直接PCI的推薦意見為：發(fā)?。?h、D2B＜90 min、病情危重行直接PCI；發(fā)?。?2h，無癥狀，心電圖穩(wěn)定不宜行直接PCI。與歐美指南相比，我國(guó)對(duì)于PCI條件的要求更為嚴(yán)格。

治療STEMI的目標(biāo)在于迅速、有效的實(shí)現(xiàn)IRA再灌注。在理想的時(shí)間內(nèi)選擇PCI是盡早實(shí)現(xiàn)血管再灌注的公認(rèn)有效手段。然而，并不是每個(gè)救治中心都具備隨時(shí)開始PCI的條件。此時(shí)，就地溶栓治療，還是轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，成為擺在醫(yī)生面前的第一大難點(diǎn)。雖然轉(zhuǎn)院介入治療可有效進(jìn)行血管重建，但代價(jià)是犧牲救治時(shí)間。

一項(xiàng)比較直接PCI與溶栓的Meta回歸分析表明，隨著PCI相關(guān)時(shí)間延誤的增加，直接PCI帶來的降低死亡絕對(duì)危險(xiǎn)的獲益明顯減少，每延誤10分鐘，獲益減少1%，當(dāng)PCI相關(guān)的時(shí)間延誤長(zhǎng)達(dá)62分鐘時(shí)，患者的死亡率與溶栓相當(dāng)，超過62分鐘，就降低死亡率而言，PCI帶來的獲益不及溶栓。

再灌注的獲益程度取決于時(shí)間，無論是采取PCI還是溶栓，快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動(dòng)脈血供是非常重要的，溶栓可以補(bǔ)償PCI相關(guān)的時(shí)間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時(shí)間，因此，溶栓+早期PCI即可以達(dá)到優(yōu)化的早期再灌注。

2010年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建的指南ⅠA級(jí)推薦為，STEMI患者如不能在首次就診后2h內(nèi)行PCI治療，則須立即溶栓，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并溶栓后3-24h行冠脈造影及PCI治療。

在制定治療方案時(shí)考慮如何避免出血也是臨床醫(yī)生必須考慮的，因此，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防治措施也進(jìn)入了指南推薦。

2007年ESC UA/NSTEMI指南推薦為，出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是決策過程的重要組成部分（Ⅰ，B）；對(duì)出血高危患者，應(yīng)該采用已知可降低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，聯(lián)合用藥和非藥物方法（血管途徑）（Ⅰ，B）。

2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南強(qiáng)調(diào)，出血導(dǎo)致結(jié)局惡化可通過以下措施避免：規(guī)范評(píng)估并記錄每一位患者的出血風(fēng)險(xiǎn)；避免交叉使用普通肝素（UFH）和 低分子量肝素（LMWH）；基于體重和腎功能調(diào)整抗栓藥物劑量；高危出血患者使用橈動(dòng)脈通路；PCI術(shù)后停用抗凝藥，除非存在特定適應(yīng)證；如在導(dǎo)管室，應(yīng)選擇下游使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制劑，而不是上游。2011年ESC指南中首次推薦CRUSADE評(píng)分對(duì)ACS出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

最后，曾紅教授總結(jié)道，無論是溶栓還是PCI，時(shí)間是獲益的最重要因素；患者的意識(shí)、院內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)流程決定時(shí)限；要辯證看待溶栓與PCI各自的優(yōu)劣勢(shì)，沒有最好，只有最合適，再灌注策略需要高度個(gè)體化。溶栓治療仍任重道遠(yuǎn)，“時(shí)間就是生命”是永恒的主題。