急性冠脈綜合征急診處理策略作者：陳玉國[1] 單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院[1]
 3.4 危險(xiǎn)分層和分級 GRACE 評分和TIMI危險(xiǎn)評分應(yīng)用最廣。GRACE計(jì)分的主要參數(shù)包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、Killip分級、ST段壓低、心肌標(biāo)志物升高及心臟驟停。TIMI評分簡便，但是對未來心血管事件的預(yù)測較差。 4.ACS的急診處理 4.1 NSTEMI的治療 4.1.1 一般治療 入監(jiān)護(hù)室，臥床、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、通便。 4.1.2 抗缺血治療：β受體阻滯劑、硝酸酯類制劑、鈣拮抗劑、鉀通道開放劑。 4.1.3 抗栓治療： ⑴抗血小板： 血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不但斑塊破裂的急性期，而且在防治動脈粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板，因此抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終。抗血小板藥物：①環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）；②二磷酸腺苷受體拮抗劑（氯吡格雷），新上市的藥物：替格瑞洛，推薦應(yīng)用于中高危缺血患者；③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑：國內(nèi)目前僅有替羅非班，在非常規(guī)介入治療研究的薈萃分析顯示死亡率和心肌梗死的危險(xiǎn)中等程度下降，其中未進(jìn)行血運(yùn)重建治療的患者獲益不確切。④環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑。 ⑵抗凝治療 所有ACS患者均應(yīng)在抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用抗凝藥物。包括普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定。ESC最新指南中，磺達(dá)肝癸鈉被作為非ST段抬高ACS患者首選。ACC/AHA指南中磺達(dá)肝癸鈉和低分子肝素地位相當(dāng)。 4.1.4 血管重建治療 對低?；颊?，患者存在復(fù)發(fā)、自發(fā)或活動后心肌缺血時(shí)，早期侵入性策略優(yōu)于保守治療策略；對高?；颊?，早期介入治療有利于改善患者心血管事件和預(yù)后。 4.2 NSTEMI的治療 4.2.1再灌注治療 盡早、充分、持續(xù)開通梗塞冠脈，使心肌獲得再灌注，從而挽救瀕死心肌，保存心功能，降低死亡率。方法：靜脈溶栓，急診PCI，急診CABG。 4.2.2.1 溶栓治療 溶栓治療的局限性：療效隨開始用藥時(shí)間延長而降低，適應(yīng)證范圍窄，僅1/3的病人適合溶栓，IRA開通率低，僅50％達(dá)TIMI3級血流再閉塞和復(fù)發(fā)缺血事件高，死亡率較高。如患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有介入條件,且不能在2個(gè)小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)院行PCI治療,應(yīng)該即刻靜脈溶栓。 4.2.2.2 PCI治療 PCI治療優(yōu)點(diǎn)：IRA開通率＞95％，其中達(dá)TIMI3級者90％，死亡率低，腦卒中率低，再閉塞率低，適應(yīng)證寬。PCI局限：介入人員、經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備要求高。 5. “胸痛中心”模式在ACS患者診治中的積極作用 “時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。為提高胸痛診斷正確率、治療水平，減少漏診和誤診，改善患者預(yù)后，胸痛中心的運(yùn)行模式是公認(rèn)的高效模式。這一模式顯著降低了胸痛確診時(shí)間，降低STEMI患者再灌注治療時(shí)間，縮短STEMI住院時(shí)間，降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少不必要檢查費(fèi)用。胸痛中心的工作方針：早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治。 6. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急性胸痛中心成立十周年的經(jīng)驗(yàn) 我院于2002年成立了“山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急性胸痛中心”，組建了包括心內(nèi)科醫(yī)師、急診內(nèi)科醫(yī)師、檢驗(yàn)科、影像科等多學(xué)科醫(yī)師、有經(jīng)驗(yàn)的急診護(hù)士在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)，依托急診監(jiān)護(hù)室、導(dǎo)管室，搶救了大批急性胸痛患者，獲得良好的社會效益。 我們的經(jīng)驗(yàn)：1.組織構(gòu)架合理：多學(xué)科合作、人才隊(duì)伍梯隊(duì)合理、經(jīng)驗(yàn)豐富；2.職責(zé)明確、管理嚴(yán)格：本中心實(shí)行24小時(shí)工作制。急診內(nèi)科值班醫(yī)師接診，介入醫(yī)師和導(dǎo)管室護(hù)士聽班，隨叫隨到；3.流程規(guī)范、處理及時(shí)：本中心嚴(yán)格按照指南意見，在最短的時(shí)間內(nèi)，完成心電圖、快速心肌酶學(xué)檢查，并對患者藥物治療的劑量、時(shí)間、術(shù)前談話、術(shù)前準(zhǔn)備等工作進(jìn)行細(xì)致規(guī)范，更大程度上節(jié)省救治時(shí)間。 2012/7/31 11:14:19 訪問數(shù)：2131 |
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