1. 急性胸痛是急診內(nèi)科就診的常見原因

• 約占急診內(nèi)科患者的5%~20%，三級醫(yī)院約占20%~30%；

• 病因繁多，既包括任何解剖學(xué)胸部范圍內(nèi)的原因所導(dǎo)致的任何不適，也包括由于軀體其他部位疾病放射至胸部的疼痛；

• 嚴(yán)重性懸殊極大，可以是良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的急危重癥。沒能在第一時間認(rèn)識到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果；

• 及時正確的診治對于預(yù)后的改善具有重要的臨床意義。

2. 要高度重視急性胸痛

• 急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后；

• 急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大、漏診可能致命。國外報道3%在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；

• 急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時間依賴性。

3. 如何避免漏診

• 時刻保持對這些疾病的警惕性；

• 掌握這些疾病主要的臨床特征；

• 鑒別這些疾病的合理流程；

• 能夠提供必要的檢查手段。

除了常見病及多發(fā)病的考慮，還應(yīng)從以下方面分析：

• 從高危疾病到低危疾病

• 按功能系統(tǒng)分析

• 按解剖層次分析

胸痛的常見原因

• 疼痛的部位和放射

• 疼痛的性質(zhì)

• 疼痛誘發(fā)的因素

• 疼痛緩解的因素

• 疼痛的時限

• 疼痛的伴隨癥狀

以下不能作為診斷依據(jù)，但可以作為胸痛診斷思路的提示。

心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主動脈夾層；

胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、縱隔疾病等；

一側(cè)胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫；

后背痛：見于脊柱疾病、主動脈夾層、膽囊炎；

放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層。

壓迫性、壓榨性、悶漲感：支持心肌缺血性疼痛；

刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、主動脈夾層；

撕裂樣劇痛：主動脈夾層；

針扎樣、電擊樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹。

心肌缺血性胸痛：常由勞力或情緒激動誘發(fā),休息或硝酸甘油緩解。

非心肌缺血性胸痛：

• 食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)；

• 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動時加重；

• 肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動加重；

• 過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)。

瞬間或15秒之內(nèi)：早搏、功能性疼痛；

2至10分鐘：心絞痛；

10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；

30分鐘或持續(xù)數(shù)小時：AMI、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、肌骨骼痛。

胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克一見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞；

胸痛伴咳血一見于肺栓塞、支氣管肺癌；

胸痛伴發(fā)熱一見于肺炎、胸膜炎、心包炎；

胸痛伴呼吸困難一見于AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫；

胸痛伴吞咽困難一見于食道疾病；

胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁一功能性胸痛。

詳細(xì)詢問病史及體格檢查是判斷胸痛病因的重要手段！

• 生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫

• 皮膚：是否濕冷？

• 頸部：頸靜脈怒張?異常搏動?氣管位置?

• 胸廓：單側(cè)隆起?皮膚改變?觸痛壓痛?

• 肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音

• 心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音

• 腹部：壓痛(劍突下/膽囊區(qū))?

• 下肢：單側(cè)腫脹?

檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時我們要考慮的是：

選擇最需要的檢查

檢查要有先后順序：

• 最可能的疾病

• 最需要排除的疾病

• 最能明確診斷的檢查

• 最便捷的檢查

• 如何檢查對病人最安全

生命體征的檢測是最基本的。

1. 心電圖(首選,接診后10分鐘內(nèi)完成)：AMI、心包炎、肺栓塞等；

2. CK-MB、cTnI、D- dimer、血氣分析、肝腎功能：AMI、肺栓塞、主動脈夾層；

3. 二維超聲及彩色多普勒：膽囊、肝臟、膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別，主動脈夾層；

4. 放射檢查(X線、CTA)：氣胸、肺栓塞、主動脈夾層、冠心病；

5. 三重排除CT：行一次心電圖門控CT檢查，對主動脈夾層、肺栓塞和冠心病3個主要的胸痛病因進(jìn)行鑒別，可以迅速鑒別威脅生命的胸痛病因；優(yōu)勢只打一次造影劑。

6. 有創(chuàng)檢查：冠脈造影、主動脈造影。（不常規(guī)應(yīng)用）

• 快速排除最危險、最急的疾??；

• 未確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離院后猝死。

胸痛病人診治流程

胸痛中心建立的積極作用

• “胸痛中心”通過多學(xué)科合作,為胸痛患者提供快而準(zhǔn)的診斷、恰當(dāng)評估危險和治療方案，提高早期診療能力，減少誤、漏診,避免治療不足或過度，以降低死亡率、改善預(yù)后；

• 調(diào)動各方力量：各級醫(yī)院、120、社會；

• 改變各自為政局面、建立區(qū)域協(xié)同機(jī)制；

• 整合資源，優(yōu)化流程，提高效率，改善預(yù)后。

主動脈夾層(AD)與ACS有著共同的危險因素、相似的臨床表現(xiàn)：

• 中層病變是主動脈夾層的病因與病理基礎(chǔ)，動脈粥樣硬化和高血壓是引起主動脈中層膠原及彈性纖維受累，繼而退行性病變的常見原因；

• 動脈粥樣硬化為冠心病的基本病變，高血壓是其最常見的危險因素；

• 臨床表現(xiàn)——胸痛；

• AD與ACS同時存在的情況，臨床上少見但并不罕見，主要為ACS由AD直接導(dǎo)致(多見于 Standford A型，往往為下壁AMI)；
  

• 一項回顧性研究表明：在 Standford A型夾層中，僅有5%的患者合并AMI，但死亡率極高，約為36%[1]；

• 另外，AD發(fā)病后引起的交感神經(jīng)極度興奮并釋放過量的兒茶酚胺，可引起高血壓危象、心動過速、冠脈痙攣等，導(dǎo)致心肌后負(fù)荷和心肌耗氧量的增加，這些因素可能誘發(fā)冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的破裂，導(dǎo)致AMI的發(fā)生。

由于AD與ACS治療原則上背道而馳，稍有差池，就有可能造成災(zāi)難，所以需要重點鑒別。

1. 提高警惕，尤其是對于下壁AMI，完成詳細(xì)的病史詢問和體格檢查(四肢血壓、主動脈瓣雜音等)；

2. 行冠脈PCI術(shù)前，及時完善心臟超聲檢查(內(nèi)膜片漂浮、升主動脈增寬)，必要時行主動脈CTA檢查；

3. PCI術(shù)中觀察蛛絲馬跡，如投影時縱膈明顯增寬，造影主動脈竇部有對比劑滯留，開口無法到位等。

• 對于冠心病，尤其是急性心肌梗死的患者，聯(lián)抗血小板治療是指南明確建議的；

• 對于主動脈夾層，抗血小板、抗凝治療可能會增加夾層破裂、支架術(shù)后外滲與內(nèi)漏的風(fēng)險，所以,臨床實踐中我們盡可能避免抗血小板與抗凝治療；

• 目前，對于夾層合并冠心病的患者的治療缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1. AD合并ACS的藥物治療

• 鎮(zhèn)靜、止痛：嗎啡、杜冷丁等；

• 減慢心率、降壓：心率維持在60-70次/分,血壓收縮壓維持在120mmHg。β阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑等根據(jù)病情需要使用,注意有無禁忌；

• 他汀類：穩(wěn)定粥樣斑塊,抗炎,調(diào)脂,瑞舒伐他丁20mg或阿托伐他汀40mg。

2. 外科/介入治療

Standford A型夾層合并AMI：急診同時性升主動脈置換+CABG；

Standford B型夾層合并AMI：外科手術(shù)或聯(lián)合介入治療。

* 聯(lián)合介入治療

• 當(dāng)急性B型夾層合并AMI時，應(yīng)同期完成PCI+ TEVAR術(shù)。即在開通冠脈的同時封閉夾層近端破口；

• TEVAR聯(lián)合PCI的策略是新的突破點，特別是對于高齡、合并有其他臨床情況、不能耐受外科手術(shù)的高?；颊摺?/span>

急性肺栓塞誤診誤ACS的因素

• 相似的好發(fā)年齡：中老年患者

• 相似的癥狀：胸痛、胸悶、憋氣

• 相似的心電圖表現(xiàn)：ST-T改變

• ACS比肺栓塞常見

• 肺栓塞診斷意識差

疑似診斷肺栓塞的線索：

• 存在深靜脈血栓病史或有易患因素

• 癥狀多以勞力性氣促、胸悶或暈厥為主,部分患者出現(xiàn)胸痛,隨呼吸癥狀加重

• 動脈血氣為低氧血癥

• 出現(xiàn)不明原因的D二聚體升高

• 冠脈造影正常的勞力性氣促、胸悶患者

• 超聲心動圖提示右心負(fù)荷重

△ 臨床可能性評分系統(tǒng)（Wells評分）

△ PE治療策略

1. 胸痛是急診常見問題，病因復(fù)雜，預(yù)后差異大；

2. 危險性越大者其預(yù)后的時間依賴性越強(qiáng),處理胸痛應(yīng)優(yōu)先考慮致命性病因；

3. “胸痛中心”為胸痛患者提供快而準(zhǔn)的診斷,提高早期診療能力，減少誤、漏診；

4. 對于ACS的患者，需要提高警惕，尤其是下壁AMI，完成詳細(xì)的病史詢問和體格檢查(四肢血壓、主動脈瓣雜音等)，重點鑒別主動脈夾層。