你是否曾在值班時(shí)遇到這樣的情況，患者因胸痛入院，ST段抬高，心肌酶陽(yáng)性，診斷ST段抬高型心梗（STEMI）確切無(wú)疑。但是在急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的準(zhǔn)備過(guò)程中，患者ST段奇跡般回落，胸痛癥狀也基本消失，下一步這個(gè)患者到底做不做急診PCI？

       ST段在血運(yùn)重建前完全回落，這種情況稱為短暫ST抬高型心肌梗死（Transient STEMI，TSTEMI）。TSTEMI并不罕見(jiàn)，據(jù)既往的觀察性研究，4%-24%的STEMI患者表現(xiàn)為TSTEMI。在臨床中，我們也經(jīng)常遇到這樣的患者。

       然而，指南從未對(duì)TSTEMI患者的治療做過(guò)推薦。到底應(yīng)該依照STEMI進(jìn)行即刻血運(yùn)重建，還是參考非ST段抬高型心梗（NSTEMI），根據(jù)GRACE評(píng)分進(jìn)行延遲血運(yùn)重建，很多時(shí)候，我們僅能依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和精力做出決定，缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

      近期在《歐洲心臟雜志（European Heart Journal）》發(fā)表的TRANSIENT研究對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了探討。

TRANSIENT研究是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，入選患者符合以下條件：

• 入院前出現(xiàn)急性心肌梗死的臨床癥狀，同時(shí)伴有心電圖2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高；

• 無(wú)論院前是否接受過(guò)治療（溶栓除外），入院時(shí)癥狀已完全緩解，ST段完全回落。
  

       研究共入選142例患者，隨機(jī)分為即刻干預(yù)組和延遲干預(yù)組，即刻干預(yù)組即刻接受造影檢查（中位時(shí)間0.3h），延遲干預(yù)組根據(jù)GRACE評(píng)分進(jìn)行延遲造影檢查（＞140分24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，≤140分72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，中位時(shí)間22.7h）。

       TRANSIENT研究是第一項(xiàng)評(píng)估TSTEMI患者治療時(shí)機(jī)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。既往有過(guò)類似主題的研究，如ELISA-3試驗(yàn)的事后分析和一些觀察性研究也提示類似的結(jié)論。這些研究讓我們對(duì)TSTEMI有了更加深入的認(rèn)識(shí)。

TSTEMI是一種相對(duì)低危的心肌梗死

      在ST段持續(xù)抬高的心肌梗死患者中，心臟MR測(cè)定的梗死面積多在10%左右，而TSTEMI的梗死范圍僅有1%左右；30天3%左右的MACE事件發(fā)生率也低于常規(guī)的STEMI患者（10%左右）。

       因此，大多數(shù)TSTEMI的缺血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于常規(guī)的STEMI患者。不過(guò)，仍有患者在癥狀緩解，ST段回落后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，ST段再次抬高，此時(shí)應(yīng)考慮再梗死的可能性，雖然并無(wú)正式的研究數(shù)據(jù)評(píng)估這類患者的預(yù)后，但是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)還是應(yīng)當(dāng)將這中情況歸為高?；颊撸诒狙芯恐型瑯佑?例延遲PCI組患者因ST段的再次抬高而接受了即刻PCI治療。

血流是否再通是PCI時(shí)機(jī)的重要參考

       即刻PCI治療對(duì)于缺血高?；颊呖梢匝杆匍_(kāi)通閉塞血管，挽救梗死心肌。同時(shí)也存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，急性期患者血栓負(fù)荷較重，早期的機(jī)械干預(yù)可能會(huì)導(dǎo)致微血栓堵塞微血管，造成無(wú)復(fù)流；同時(shí)，機(jī)械刺激也可能導(dǎo)致新發(fā)斑塊破裂和新的血栓事件。

       延遲PCI可以通過(guò)前期的藥物治療穩(wěn)定破裂斑塊，減輕血栓負(fù)荷，降低PCI過(guò)程中無(wú)復(fù)流的發(fā)生率。因此，對(duì)于血流再通的STEMI患者，可以考慮進(jìn)行延遲PCI治療。

通過(guò)癥狀緩解和ST段回落判斷血管是否再通

       在所有入選患者中，除1例即刻PCI組患者以及2例ST段再次抬高的患者外，其他所有患者均達(dá)到TIMI2級(jí)以上血流，并有超過(guò)90%的患者達(dá)到TIMI3級(jí)血流。同時(shí)，出現(xiàn)ST段再次抬高是血管再次閉塞的重要體現(xiàn)，4例患者中有2例出現(xiàn)了TIMI0-1級(jí)血流。因此，對(duì)于STEMI患者，心電圖的動(dòng)態(tài)觀察和癥狀的評(píng)估對(duì)指導(dǎo)其預(yù)后非常重要。

參考文獻(xiàn)：

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