急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌嚴重而持久地缺血導(dǎo)致部分心肌急性透壁性壞死，臨床表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙、血清心肌壞死標記物升高，ST段弓背向上抬高。

1、詳細詢問有無高血壓病、高脂血癥、糖尿病、消化性潰瘍等病史，如有則還應(yīng)進一步詢問其治療及病情控制情況；家族中有無早發(fā)冠心病患者。

2、有無長期吸煙酗酒等不良習(xí)慣，如有，應(yīng)詢問每日吸煙數(shù)量、飲酒量等。

3、重點詢問胸痛和相關(guān)癥狀，有無誘因，緩解因素等。

4、是否為胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛（通常超過10～20分鐘），是否放射到左上臂，下頜、頸部、背部或肩部。

5、是否伴有大汗、惡心、嘔吐，服用硝酸甘油能否完全緩解。

首先，密切注意血壓、心率、心律。

其次，觀察患者一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等。

最后，聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律。

1、一般檢查

2、選擇性檢查

1、患者存在冠心病高危因素，綜合上述典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變、血清心肌標記物水平動態(tài)改變這3項因素，只要其中具備2項，特別是后2項即可確診。

2、當存在左束支傳導(dǎo)阻滯時，與QRS波同向的ST段抬高和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞5mm，強烈提示心肌梗死。

3、老年患者，尤其是女性或合并糖尿病人群，可無明顯胸痛癥狀，如突發(fā)休克、嚴重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛而不明原因者，均應(yīng)考慮急性心肌梗死可能，應(yīng)反復(fù)行心電圖觀察和血清肌鈣蛋白或心肌酶等的測定，以確定診斷。

4、確診STEMI患者后應(yīng)進行危險分層，具備以下任何一項者可被確定為高?；颊撸?/span>

1）年齡＞70歲；

2）前壁心肌梗死；

3）多部位心肌梗死（兩個部位以上）；

4）伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定如收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/分、快速房顫、嚴重室性心律失常、肺部濕性啰音等；

5）左右束支傳導(dǎo)阻滯源于急性心肌梗死；

6）合并糖尿病和未控制的高血壓；

7）既往有心肌梗死病史。

1、與變異型心絞痛相鑒別：

幾乎都在靜息時發(fā)作，多發(fā)生在午夜至上午8時之間，無明顯誘因，歷時數(shù)十秒至30分鐘，發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為一過性ST段抬高，一般無心肌特異性標記物升高，冠狀動脈造影可鑒別。

2、與急性肺動脈栓塞相鑒別：

肺動脈大塊栓塞可引起胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)癥，有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)。心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置，肺動脈螺旋CT造影有助于鑒別。

3、與主動脈夾層相鑒別：

胸痛一開始即達到高峰，嚴重撕裂樣疼痛向背部放射，伴有呼吸困難或暈厥。主動脈CT造影或超聲心動圖有助于明確診斷。

4、與急性心包炎相鑒別：

表現(xiàn)為胸膜刺激性疼痛，與呼吸運動有關(guān)，可因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重，前傾位時可減輕，可聞及心包摩擦音。早期心電圖表現(xiàn)為：所有導(dǎo)聯(lián)（除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低）ST段呈弓背向下抬高，PR段下降，無面向和背向?qū)?lián)的鏡像改變，T波高聳直立。

5、與急腹癥相鑒別：

急性心肌梗死疼痛波及腹部時容易與急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎等急腹癥混淆。仔細詢問病史和體格檢查，進行針對性的特殊檢查和實驗室檢查，如腹平片、腹部B超，腹部CT等有助于鑒別。

1、疼痛發(fā)生的部位和性質(zhì)常類似于心絞痛，但多無明顯誘因，且程度較重、持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油片多不能緩解。

2、癥狀發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為病理性Q波或相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背向上抬高或兩肢對稱的、寬而深的倒置T波。

3、血清心肌壞死標記物水平升高且呈動態(tài)改變。

4、以上3項，具備其中2項，尤其是后2項，可確診為STEMI。

STEMI是內(nèi)科急癥，務(wù)必及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷，一旦確診立即進入冠心病綠色通道，護送患者入院。時間就是心肌，時間就是生命。早期、快速、完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI預(yù)后的關(guān)鍵。

1、再灌注治療

1）冠狀動脈介入治療（PCI）：

優(yōu)先將發(fā)病在12小時以內(nèi)的患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是首次醫(yī)療接觸后90分鐘內(nèi)能實施直接PCI），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。

對在無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院進行直接PCI。

2）溶栓治療：

溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI的醫(yī)院或因各種原因使首次醫(yī)療接觸至PCI明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇，發(fā)病3小時內(nèi)的患者溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。

對若不能滿足行直接PCI且符合靜脈溶栓適應(yīng)證，無禁忌證的患者則考慮收入冠心病監(jiān)護病房行靜脈溶栓術(shù)治療，具體治療方法不再贅述。

2、藥物治療：

1）改善預(yù)后的病因治療，包括：抗血小板治療、抗凝治療、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等；

2）改善心肌缺血治療，包括：硝酸酯類藥物、鈣離子阻滯劑等。

1、誤診防范

老年患者，尤其是老年女性及合并糖尿病的患者，其臨床癥狀不典型，容易發(fā)生誤診。部分心電圖不典型者也容易發(fā)生誤診。

1）提高警惕，對臨床表現(xiàn)多樣化及不典型者應(yīng)充分認識，不能根據(jù)無典型胸骨后疼痛或無典型心電圖變化而排除。

2）加深心肌梗死不典型心電圖的認識。如急性后壁心肌梗死時，可表現(xiàn)為V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波增高增寬，ST段壓低，T波高聳，應(yīng)完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

3）對癥狀不典型者應(yīng)多次復(fù)查心電圖及心肌酶譜，密切觀察心電圖及心肌酶的動態(tài)演變規(guī)律，常有利于明確診斷。

4）以上述疾病的相關(guān)臨床表現(xiàn)就診的老年患者應(yīng)把心電圖作為常規(guī)檢查，必要時行肌鈣蛋白測定，這對避免誤診有極大的幫助。