作者 | 小小鳥

來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

急診遇胸痛患者

— Chest pain —

這天，急診科來(lái)了一個(gè)患者：男，29歲，主訴1小時(shí)前出現(xiàn)胸痛、右背部放射痛，伴有出汗、心慌。既往病史：闌尾炎術(shù)后20年、抽煙史10年（每日20支）。

處理這類患者對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)生來(lái)說(shuō)并不困難，胸痛風(fēng)險(xiǎn)有高有低，高風(fēng)險(xiǎn)的胸痛一般先考慮4大危重?。杭毙怨诿}綜合征，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞，氣胸。這四類胸痛病情重、預(yù)后差，需要高度重視。如果排除這4類，那么胸痛風(fēng)險(xiǎn)一般來(lái)說(shuō)不是很高。

接診醫(yī)師了解病史后，迅速指示：心電監(jiān)護(hù)，心電圖檢查，急查血常規(guī)、生化、心梗三項(xiàng)、D-二聚體。

• 心電監(jiān)護(hù)提示生命體征暫時(shí)平穩(wěn)；

• 查體也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常；

• 心電圖示：竇性心律，心率94次/分，I 、II 、III 、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mv。

心電圖

• 化驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)急查心梗三項(xiàng)（CK-MB、肌紅蛋白、超敏肌鈣蛋白）未見(jiàn)異常，其余結(jié)果也沒(méi)有明顯異常。

初步診斷：胸痛待查，心肌梗死？

通常認(rèn)為缺血性胸痛、心電圖有ST段抬高、心肌損傷標(biāo)志物升高，其中3選2的陽(yáng)性表現(xiàn)，就可以診斷ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。這個(gè)病人，符合2條STEMI表現(xiàn)：胸痛+心電圖（I、 II、 III avF導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高0.1mv，況且有吸煙這個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素，所以，該患者基本確診為STEMI！

有人會(huì)說(shuō)，29歲，太年輕了吧。沒(méi)錯(cuò)，心肌梗死的高發(fā)人群是老年人，但并不代表年輕人就一定不會(huì)得，現(xiàn)在30幾歲心肌梗死的病人并不少見(jiàn)，與現(xiàn)代人生活壓力大、過(guò)度勞累、嗜煙酒等有關(guān)。所以，年齡，并不是有力的排除依據(jù)。

還有人問(wèn)，心梗三項(xiàng)陰性不支持心肌梗死，前面已提及3選2，由于心肌損傷標(biāo)志物升高是有時(shí)間的，現(xiàn)在認(rèn)為最早能被檢測(cè)到的是肌紅蛋白，一般是1-3小時(shí)開始升高，12小時(shí)達(dá)到高峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常。這個(gè)病人出現(xiàn)癥狀1小時(shí)，肌紅蛋白有可能還沒(méi)有開始升高，所以心梗三項(xiàng)陰性也是合理的。

STEMI病人，發(fā)病1小時(shí)，尚在時(shí)間窗內(nèi)，最有效的救治手段是馬上進(jìn)行血運(yùn)重建，恢復(fù)冠脈血流，挽救瀕死心肌。血運(yùn)重建的方式有三種：靜脈溶栓，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。一般有條件的醫(yī)院都會(huì)先行PCI。

我們醫(yī)院是有急診PCI團(tuán)隊(duì)的，故此，向病人說(shuō)明病情并簽署手術(shù)同意書后立即推往導(dǎo)管室，本來(lái)以為這則病例的特殊之處是患者過(guò)于年輕，但沒(méi)想到造影結(jié)果確也讓人意：冠脈沒(méi)有阻塞，只有前降支近段有20%的輕度狹窄（造影結(jié)果見(jiàn)下圖）。

造影結(jié)果

什么情況，難道是冠脈痙攣？不對(duì)，冠脈痙攣一般一過(guò)性，痙攣解除后心電圖ST段一般就會(huì)恢復(fù)，這個(gè)病人ST是持續(xù)抬高的。心碎綜合征？也不像，心碎綜合征一般常見(jiàn)女性在受強(qiáng)烈的精神刺激后產(chǎn)生，該患者沒(méi)有這些情況，并且左心室造影也沒(méi)有見(jiàn)到心尖球囊樣改變。

診斷還不明確，只得把病人推回病房密切觀察。

患者精神狀態(tài)還可以，胸痛較前也有緩解。過(guò)了幾個(gè)小時(shí)，患者餓了，想要吃飯，結(jié)果一吃飯，出現(xiàn)了右上腹疼痛。后來(lái)追溯病史，患者訴胸痛之前的1個(gè)小時(shí)患者和朋友在外吃飯，吃的挺多，當(dāng)時(shí)就有腹痛，后來(lái)腹痛自行緩解，就沒(méi)有在就診的時(shí)候向醫(yī)生提這件事。

這時(shí)，急診科醫(yī)師考慮：右上腹疼痛、進(jìn)食后發(fā)作，會(huì)不會(huì)是消化道疾?。?/strong>

立馬推到B超室，結(jié)果腹部B超提示膽囊結(jié)石，外科會(huì)診表示可能是結(jié)石嵌頓導(dǎo)致的腹痛，有手術(shù)指征，可轉(zhuǎn)至外科治療。

至此，該患者總算診斷明確：膽絞痛結(jié)石嵌頓、膽心綜合征。

what？膽心綜合征？我們的醫(yī)學(xué)書中已經(jīng)有了N多綜合征了，怎么又來(lái)一個(gè)，既來(lái)之，則安之嘛。

膽心綜合征的機(jī)制并不明確，所以我們只需要記住基本概念即可，膽心綜合征是指由膽道疾?。甭阅懩已?、膽結(jié)石）引起的酷似冠心病癥狀為主要表現(xiàn)的膽道疾病并發(fā)癥，其心臟癥狀的嚴(yán)重程度與膽道疾病病情呈正相關(guān)，心臟并無(wú)器質(zhì)性病變，該病易誤診為冠心病或心肌炎。

病人后行外科手術(shù)治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。這個(gè)病例，使我認(rèn)識(shí)到掌握ST段抬高的鑒別診斷是很重要的。（ST段抬高除了心肌梗死、膽心綜合征，還需要考慮變異性心絞痛、室壁瘤、急性心包炎、心肌肥大、Brugada綜合征、早復(fù)極綜合征，高鉀血癥肺栓塞等等……）想要掌握這些疾病的異同點(diǎn)，還需要我們?cè)诶碚摗⑴R床上多下功夫，不是一朝一夕就能練出火眼睛睛的。醫(yī)學(xué)路漫漫，讓我們一起前行，共同進(jìn)步。