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急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）主要是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成，所引起的急性心肌缺血綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）。ACS的癥狀復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等，有些患者病情發(fā)作急驟，病情迅速惡化，短時(shí)間內(nèi)危及患者的生命。因此，早期發(fā)現(xiàn)ACS患者、找出病因、全程規(guī)范管理，對挽救患者生命，改善生存質(zhì)量有著重要的意義。那么，臨床上遇見ACS的患者，診斷思路是什么？處理原則是什么？本文整理了ACS的相關(guān)內(nèi)容，供大家學(xué)習(xí)參考。ACS的發(fā)病率在我國依然呈逐年增加的態(tài)勢，且絕大多數(shù)ACS患者首診于急診科。胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)快速詢問病史、體格檢查、評估生命體征，并盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)心電圖、心肌損傷標(biāo)記物檢查，作出初始診斷。值得注意的是，胸痛或胸悶不適是ACS患者最常見的臨床表現(xiàn)，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的癥狀可不典型，應(yīng)提高警惕。1）現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間、癥狀及治療情況。重點(diǎn)詢問有無胸痛、胸悶、劍突下不適、呼吸困難等癥狀，以及癥狀持續(xù)或緩解的時(shí)間，是否有其他伴隨癥狀。是否有冠心病相關(guān)不良個(gè)人生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、生活節(jié)律混亂、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神壓力過大等。2）既往史：有無心血管危險(xiǎn)因素，比如高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖/超重等、心臟基礎(chǔ)疾病等。同時(shí)，要詢問并記錄各類出血性疾病史。3）家族史：是否有早發(fā)冠心病、卒中等家族史。同時(shí)，要詢問是否存在工作或家庭人際關(guān)系不和諧等。對患者進(jìn)行全面查體，重點(diǎn)檢查生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率，血氧飽和度、心律等。此外，還需要必要的輔助檢查包括12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、血常規(guī)、超敏肌鈣蛋白、冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、放射性核素檢查、冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）、腎功能等。心電圖對ACS的診斷有一定的價(jià)值。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。單次心電圖對NSTEMI診斷價(jià)值有限，宜連續(xù)、動(dòng)態(tài)記錄。肌鈣蛋白是一種蛋白質(zhì)絡(luò)合物，是橫紋肌收縮的一種調(diào)節(jié)蛋白，是骨骼肌和心肌的結(jié)構(gòu)蛋白。心肌肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I具有心肌特異性，用于ACS的實(shí)驗(yàn)室診斷。如不能檢測心肌肌鈣蛋白T，可用肌酸激酶同工酶－ＭＢ （ＣＫ－ＭＢ）檢測作為替代。超聲心動(dòng)圖評估心臟結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)與功能，同時(shí)具有確診或鑒別診斷意義。如果患者無反復(fù)胸痛、心電圖結(jié)果正常、心肌肌鈣蛋白T/肌鈣蛋白I水平正常，但仍疑似ACS，建議行無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)以誘發(fā)缺血發(fā)作，視結(jié)果再進(jìn)一步考慮是否行有創(chuàng)檢查。另外，如果心肌肌鈣蛋白T/肌鈣蛋白I和 （或）心電圖結(jié)果正常，但仍疑似ACS，建議行多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（MDCT）冠脈造影檢查。ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 二、ACS患者如何風(fēng)險(xiǎn)評估？ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)評估是一個(gè)連續(xù)的過程，需要根據(jù)患者的臨床情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)考量。高齡、女性、Killip II～I(xiàn)V級、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)、肺部啰音、收縮壓< 100ｍｍHg、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或 NT-proBNP明顯升高等均是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血流動(dòng)力學(xué) 異常的下 壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI危險(xiǎn)分層提供重要信息。ACS的風(fēng)險(xiǎn)評估 NSTE-ACS 患者可使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評估。①缺血風(fēng)險(xiǎn)：GRACE評分對NSTE-ACS患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn) 評估。在GRACE評分基礎(chǔ)上，GRACE2.0風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算可直接評估住院、６個(gè)月、１年 和３年的病死率，同時(shí)還能提供１年死亡或心肌梗 死的聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)。②出血風(fēng)險(xiǎn)：對于接受冠狀動(dòng)脈造影的ACS患者，CRUSADE評分對嚴(yán)重出血具有合理的預(yù)測價(jià)值。首先要快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病。對危及生命的ACS一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。同時(shí)，在最短的時(shí)間內(nèi)解除或緩解心肌缺血，嚴(yán)防惡性事件的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用。所有醫(yī)院和醫(yī)療救急系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：★首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間小于10分鐘。★首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間，溶栓小于30分鐘，直接PCI小于90分鐘，如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則小于60分鐘。對于STEMI患者應(yīng)盡早、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，同時(shí)進(jìn)行規(guī)范的藥物治療。就診于有急診介入治療能力醫(yī)院的患者，首選直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）策略。同時(shí)，在藥物治療中，雙聯(lián)抗血小板，優(yōu)先選擇阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛，或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、抗凝、調(diào)脂、抗心肌缺血、抗心衰、抗休克的規(guī)范化藥物治療方案。對于就診于無急診介入治療能力醫(yī)院的患者，綜合評估轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、癥狀發(fā)生時(shí)間、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、藥物溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇轉(zhuǎn)運(yùn)PPCI策略或溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)策略。ACS患者診療流程 NSTE-ACS患者的一般治療包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定生命體征，輔助氧療。對沒有禁忌癥且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射嗎啡。經(jīng)過規(guī)范藥物治療生命體征難以穩(wěn)定的患者應(yīng)及時(shí)給予循環(huán)或/和呼吸支持。雙聯(lián)抗血小板、抗凝、調(diào)脂、抗心肌缺血、抗心衰、抗休克的規(guī)范化藥物治療方案。其中，雙聯(lián)抗血小板優(yōu)先選擇阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛，或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。對于就診于有急診介入治療能力醫(yī)院的極高?；蚋呶；颊?，應(yīng)分別在2小時(shí)內(nèi)或24小時(shí)內(nèi)實(shí)施緊急或早期介入治療；對于中?；颊撸梢栽谶M(jìn)行充分藥物治療基礎(chǔ)上，在72小時(shí)內(nèi)實(shí)施延遲介入治療；對于低?；颊撸谒幬镏委熁A(chǔ)上根據(jù)無創(chuàng)檢查結(jié)果決定是否需要接受介入治療；根據(jù)ACS患者病情制定出院計(jì)劃和隨訪方案，在出院前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，分為低?；颊吆椭?、高?；颊?。對于中、高?；颊叱鲈汉?年內(nèi)進(jìn)行隨訪，至少1-3個(gè)月1次，其中出院后1、3、6、12個(gè)月必須隨訪。另外，根據(jù)患者癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，評估并監(jiān)控ACS患者病情，及時(shí)調(diào)整治療策略。輔助檢查：ACS患者需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（特別是心肌梗死伴嚴(yán)重心衰或/和心律失?；颊撸?，腦鈉肽、血脂水平、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血電解質(zhì)、血常規(guī)和凝血常規(guī)、肝功能和腎功能等檢查。STEMI患者每3-6個(gè)月應(yīng)檢查超聲心動(dòng)圖，NSTE-ACS患者可每年檢查一次超聲心動(dòng)圖。行PPCI患者術(shù)后9-12個(gè)月穩(wěn)定期患者可考慮行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評估心肌缺血情況和/或行冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查評估冠狀動(dòng)脈通暢情況。用藥方案：優(yōu)化用藥方案，提高藥物治療達(dá)標(biāo)率。1）雙聯(lián)抗血小板治療：無禁忌證的ACS患者，雙聯(lián)抗血小板治療至少1年，優(yōu)選阿司匹林聯(lián)合新型P2Y12受體拮抗劑。2）調(diào)脂治療：所有ACS患者無論初始低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平都應(yīng)使用最大可耐受劑量他汀類藥物。以LDL-C水平作為干預(yù)目標(biāo)，達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減少劑量，對于不達(dá)標(biāo)的患者，加用PCSK9抑制劑或膽固醇吸收抑制劑。3）β受體阻滯劑治療：無禁忌證的ACS患者（所有STEMI和存在持續(xù)缺血癥狀或左室射血分?jǐn)?shù)降低的NSTE-ACS患者），建議使用β受體阻滯劑，以靜息心率為參照，逐步調(diào)整至目標(biāo)劑量和最大可耐受劑量。4）ACEI/ARB類藥物治療：ACEI/ARB類藥物用于無禁忌癥的STEMI患者和左室射血分?jǐn)?shù)降低的NSTE-ACS患者，逐步調(diào)整至目標(biāo)劑量和最大可耐受劑量。建議左室射血分?jǐn)?shù)降低的ACS患者使用ACEI/ARB/ARNI。5）SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動(dòng)劑）治療：合并糖尿病患者若無禁忌，建議使用SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動(dòng)劑），評估患者治療依從性。總之，ACS的治療需要爭分奪秒，根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)，制定合理的診療流程，及時(shí)明確ACS的診斷，是有效治療的開端。1.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.急性冠狀動(dòng)脈綜合征分級診療服務(wù)技術(shù)方案.2021.2.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，等.急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）.臨床急診雜志，2019,20（4）：253-262. 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