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肝硬化腹水是肝硬化病程發(fā)展的重要標(biāo)志，肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水，病死率非常高，因此，在臨床工作中，肝硬化腹水的防治是工作重點(diǎn)，現(xiàn)根據(jù) 2023 年 8 月發(fā)布的《肝硬化腹水診療指南》進(jìn)行詳細(xì)總結(jié)，希望可以幫助臨床醫(yī)生更好地掌握肝硬化腹水相關(guān)知識(shí)。 腹水是多種臨床疾病的表現(xiàn)形式，由多種病理因素導(dǎo)致的腹腔液體量超過(guò) 200 mL，如肝源性、心源性、腎源性、營(yíng)養(yǎng)不良等。1）門(mén)靜脈高壓是形成腹水的決定性因素，門(mén)靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)壓增高，毛細(xì)血管靜脈端靜水壓增高，液體流入腹腔。2）水鈉潴留：當(dāng)門(mén)靜脈壓升高時(shí)，血液循環(huán)中擴(kuò)血管物質(zhì)增多，引起內(nèi)臟和外周血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量下降，進(jìn)一步激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)和 RASS 系統(tǒng)等，引起水鈉潴留。3）血漿膠體滲透壓下降：肝細(xì)胞具有合成白蛋白的功能，當(dāng)肝硬化時(shí)導(dǎo)致白蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，使得液體流入腹腔，形成腹水。4）淋巴液回流受阻：肝硬化的患者肝內(nèi)血管阻塞，肝淋巴液生成增多，當(dāng)回流的淋巴液超過(guò)胸導(dǎo)管的引流能力時(shí)，可引起腹水。1）肝硬化腹水的臨床表現(xiàn)：肝硬化患者近期出現(xiàn)的乏力、食欲減退、雙下肢浮腫、少尿等。2）肝硬化腹水的體格檢查：腹部膨隆，靜脈曲張，呈水母頭征：臍以上血流向上，臍以下血流向下。當(dāng)腹水大于 1000 mL 時(shí)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，當(dāng)腹水大于 3000 mL 時(shí)，液波震顫陽(yáng)性。1 級(jí)：1 級(jí)肝硬化腹水患者對(duì)利尿劑比較敏感，一般沒(méi)有腹脹癥狀，僅通過(guò)超聲可發(fā)現(xiàn)腹水，一般腹水深度小于 3 cm，這類(lèi)患者可定期門(mén)診隨訪，肝功能多為 Child-Pugh A 級(jí)。
2 級(jí)：2 級(jí)肝硬化腹水患者有中度腹脹癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，超聲下顯示腹水深度 3～10 cm，這類(lèi)患者需要住院治療。3 級(jí)：3 級(jí)肝硬化腹水患者腹脹明顯，腹部超聲腹水深度大于 10 cm，有腹水相關(guān)的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為頑固性腹水或者復(fù)發(fā)性腹水，這類(lèi)患者必須住院治療。1）治療目標(biāo)：幫助患者改善生活質(zhì)量，控制臨床癥狀，盡可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。A 根據(jù)患者的病因采取治療，如肝炎的患者抗病毒、飲酒的患者戒酒、相關(guān)藥物導(dǎo)致的及時(shí)停用。B 適當(dāng)控制鹽的攝入（攝入量 4～6 g/d），但不建議長(zhǎng)期限制鹽的攝入，可導(dǎo)致進(jìn)食下降，進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)不良，加重病情。C 避免應(yīng)用腎毒性藥物性：為防止進(jìn)一步出現(xiàn)危及生命的肝腎綜合征。
可采用高蛋白、低脂肪飲食，特利加壓素、生長(zhǎng)抑素等；如無(wú)效可采用大量放腹水或 TIPS。生命體征不穩(wěn)定患者需 ICU 監(jiān)護(hù)，及時(shí)檢查原因；可應(yīng)用去甲腎上腺素、特利加壓素及生長(zhǎng)抑素等。① 頑固性胸水可試用利尿藥物、人血白蛋白及血管活性藥物；② 有明顯呼吸困難患者可放胸水聯(lián)用人血白蛋白；③ 對(duì)治療效果不佳，有條件且無(wú)禁忌證時(shí)可早期行 TIPS 治療等。對(duì)于血壓、脈搏正常的腹水患者，預(yù)防食管胃靜脈曲張出血時(shí)，可選擇非選擇性 β 受體阻滯劑（NSBBs）。本文首發(fā)于丁香園旗下專(zhuān)業(yè)平臺(tái)：丁香園消化時(shí)間
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